„Durerea este simptomul dominant până în fazele avansate ale bolii neoplazice, când este înlocuită de fatigabilitate. Din păcate, mai mult de o treime dintre pacienți primesc un tratament analgezic insuficient, conform studiilor”, a declarat Dr. Adrian Muntean, Medic primar Anestezie și Terapie Intensivă, specializat în Terapia Durerii. Dr. Adrian Muntean face parte din echipa Centrului Integrat de Terapia Durerii din cadrul NORD – Grupul Medical Provita, iar în cadrul webinarului „Pacientul oncologic – boala de fond, recuperarea medicală, managementul durerii și al edemului limfatic”, a prezentat particularitățile sindromului dureros cronic în contextul bolii neoplazice.

 

Durerea la pacientul cu boală neoplazică

Medicul specializat în Terapia Durerii a prezentat cele două categorii majore de durere caracteristice pacientului cu boală neoplazică: „Prima este durerea care apare consecutiv tumorii primare și a determinărilor secundare – chronic cancer pain.”Acest tip de durere se află în relație directă cu tumora și metastazele, fiind cauzată de:

  • leziuni de țesut
  • descărcări de produși tumorali
  • compresii de nervi
  • invazie tumorală, etc.

„În al doilea rând, este vorba despre chronic post cancer treatment pain, durerea care vine ca o consecință a  metodelor terapeutice pe care le aplicăm la pacientul cu boală neoplazică.” Potrivit Dr. Muntean, cauzele includ:

  • chirurgia
  • chimioradioterapia
  • hormonoterapia
  • transplantul de celule stem și alte metode terapeutice

Dr. Adrian Muntean a menționat că, uneori, aceasta durere  poate să apară chiar și după câțiva ani sau decenii de la momentul aplicării tratamentului inițial, în principal după chimioterapie și radioterapie.

De asemenea, a subliniat un alt aspect important, care trebuie luat în considerare: „Nu trebuie să uităm că pacientul neoplazic poate să aibă simultan si durere indusă de comorbidități, în special pacientul vârstnic.”

Din punct de vedere al mecanismului, Dr. Muntean a precizat următoarea particularitate: „Durerea neoplazică este cel mai frecvent o durere mixtă; se intrică toate cele trei modele fiziopatologice ce stau la originea durerii. Nocicepția apare în momentul în care receptorii periferici sunt sensibilizați și domină reacția inflamatorie. Apoi, este vorba despre partea neuropată, în care suferă un nerv sau un grup de nervi, dar și partea de durere nociplastică, așa-zisul sindrom de sensibilizare centrală, o alterare a percepției dureroase. ”

Abordarea personalizată a fost menționată în contextul durerii neoplazice: „Ideal ar fi să putem detecta care este mecanismul dominant la un anumit pacient, pentru a adapta terapia acestuia.

„Furnizorii de servicii medicale trebuie să  evalueze, la fiecare prezentare a pacientului, sediul și intensitatea durerii, dar,  foarte important, și impactul asupra funcției și calității vieții, eficiența și efectele secundare ale medicației. Pacientul trebuie să fie informat asupra cauzelor durerii, asupra felului în care aceasta poate să evolueze, ce opțiuni terapeutice avem și dacă sunt necesare investigații suplimentare”, a afirmat medicul.

„Este foarte important ca la prima vizită să stabilim o relație de încredere între noi, ca medici implicați în terapia durerii și pacient și asta se bazează în principal pe stabilirea unor obiective realiste. Obiective realiste pentru noi înseamnă, în general, o diminuare a durerii cu 25% – 30% și o ameliorare a funcționalității, a calității vieții. Deci observați că nu vorbim de tratarea completa a durerii, de lipsa acesteia sau de lucruri care sunt irealizabile, pentru că aceasta conduita ne poate pune la risc relația cu pacientul.”

Tratamentul antialgic în cazul pacientului oncologic, ca și la foarte mulți alții cu durere cronică, este un tratament multimodal – pune la un loc mai multe piese de puzzle, într-un mod individualizat, adaptat pacientului respectiv:

  • terapia farmacologică
  • tehnici invazive și minim invazive
  • metode de reabilitare fizică
  • abordul psihologic
  • suportul social și spiritual
  • self-management

Acest plan de management trebuie reevaluat și modificat periodic dacă este nevoie.

„Este util să știm că durerea se previne, motiv pentru care pacientul nostru va trebui să primească o medicație analgezică de fond, cuprinsă în schema terapeutică elaborată la sfârșitul consultației inițiale”, a explicat Dr. Muntean.

În continuare, medic primar Anestezie și Terapie Intensivă a prezentat aspecte ale terapiei farmacologice: „Din punct de vedere al terapiei farmacologice, nu avem dovezi nici în sensul pozitiv, nici în sensul negativ, că antiinflamatoarele nesteroidiene, singure sau în asociere cu opioide, ar fi sau nu eficiente în durerea neoplazică. Neavând astfel de dovezi, nu există nici recomandări ferme cu privire la utilizarea lor.”

”Pe de altă parte, opioidele slabe dezvoltă un efect de plafonare după circa 30-40 de zile de administrare și, în general, ne forțează să trecem la ceea ce este, din punct de vedere farmacologic, pivotul terapiei la pacientul oncologic, și anume medicația opioidă – este vorba de opioidele puternice, care trebuie administrate de două ori pe zi, sub forma unui preparat cu eliberare prelungită, punând pacientului la dispoziție și opioide cu eliberare imediată, pentru puseele de durere acută ce ar putea să apară pe fondul medicației cronice”.

Specialistul în Terapia Durerii a completat: „Breakthrough cancer pain reprezintă episoade de durere de intensitate medie – severă, cu debut rapid și durată scurtă (aprox. 30 min.) instalate la un pacient care urmează tratament opioid de fond, ce asigură o analgezie în general satisfăcătoare. Se cupează cu opioide cu efect imediat și durată scurtă de acțiune (rapid onset opioids – ROOs), care se administrează oral sau transmucozal.”

Câteva precizări asupra a două dintre reacțiile secundare ale opioidelor:

  • hiperalgezia indusă de opioide – o terapie îndelungata cu doze mari de opioide poate să accentueze nivelul de durere și trebuie să ținem întotdeauna cont că  sursa exacerbarii acuzelor algice nu este neapărat legată de progresia bolii de bază sau consecința fenomenului de toleranța, ci chiar medicația de tip morfinic administrată.
  • disfuncția digestivă – cele mai frecvente efecte nedorite ale opioidelor sunt cele de natură gastrointestinală, cu o varietate de manifestări. Acestea nu sunt dependente de doza de opioid, iar constipația, spre exemplu, trebuie să fie prevenită prin administrare profilactică de laxative.

Pentru latura neuropată a durererii  trebuie să existe și un tratament cu medicamente neuromodulatoare, cu acțiune specifică pe acest tip de suferință.

Există trei mari categorii de medicamente care trebuie să facă parte, împreună cu opioidele, din schema de tratament:

  • antidepresive triciclice
  • inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei
  • anticonvulsivante

„Pe lângă medicația menționată există o serie de  medicamente de tipul lidocainei, ketaminei, canabisului, etc., care nu se administrează singure, ele sunt co-analgezice, adică se pot adăuga la un moment dat în schema de tratament pentru a reduce dozele de opioid dacă acestea sunt foarte mari și induc efecte secundare sau pentru a potența efectul analgetic.”

Dr. Adrian Muntean a vorbit și despre tehnicile de neurostimulare cerebrală non-invazivă: „Aparținând tot arsenalului conservator, tehnicile de neurostimulare cerebrală non-invazivă, respectiv stimulare magnetică transcraniană și stimulare transcraniană cu curent direct, își propun să reseteze rețeaua neuronilor care se ocupă cu prelucrarea semnalului dureros și cu percepția durerii. Ele sunt complet nedureroase și au foarte puține contraindicații, ne ajută în schema de tratament pentru că vizează partea finală a neurofiziologiei durerii.”

„Procedurile minim invazive sau invazive  –  pompe implantabile programabile, o varietate de blocuri de nervi sau de plexuri nervoase, urmate sau nu de proceduri ablative electrice, chimice sau la rece, cordotomia sau stimularea medulară – sunt rezervate de obicei cazurilor refractare, la care alte opțiuni s-au dovedit ineficiente.”

Nu în ultimul rând, parte din planul multidisciplinar de management trebuie să fie terapia fizică, a subliniat Dr. Muntean, completând: „Este evident că beneficiem de efectul ei de distragere a pacientului, creșterea motivației și îmbunătățirea inserției sociale, având ca rezultat scăderea fatigabilității și creșterea toleranței la efort, în general ameliorarea calității vieții. Cât privește durerea în sine, există un studiu care arată beneficiul direct al terapiei de recuperare în  cancerul de sân, cu exerciții de tip mind- body Pilates.”

Referitor la suportul psihologic, medicul a declarat: „Avem întotdeauna nevoie  de ajutorul colegilor psihologi, pentru a lua în grijă pacienții oncologici, pacienții cu durere cronică în general, în principal pentru a-i învăța tehnici cognitiv – comportamentale si a le trata sindromul anxiodepresiv.”

„Toti pacienții trebuie să fie îndrumați cu privire la aplicarea unor elemente de auto – îngrijire, cum sunt organizarea activității zilnice, igiena somnului, managementul stresului, păstrarea hobby – urilor, s.a.”, a mai declarat Dr. Muntean.

„În concluzie, dacă avem o etiologie multifactorială, pentru a ne crește șansele de succes trebuie să instituim un management multidisciplinar, iar aceasta se poate realiza numai prin lucrul în echipă”, a conchis Dr. Adrian Muntean.

 

***

Dr. Adrian Muntean, medic primar în Anestezie și Terapie Intensivă, specializat în Terapia Durerii, face parte din echipa Centrului Integrat de Terapia Durerii din cadrul NORD – Grupul Medical Provita. Dr. Adrian Muntean are o vastă experiență în gestionarea durerii cronice, inclusiv în contextul bolilor oncologice. Abordarea sa multidisciplinară pune accent pe soluții personalizate pentru ameliorarea suferinței și gestionarea particularităților sindromului dureros cronic în boala neoplazică.

WebinarulOra specialistului:Pacientuloncologic – boala de fond, recuperareamedicală, managementuldureriiși al edemuluilimfatica fostorganizat deOamenișiCompanii, cusuportulNORD-GrupulMedicalProvita.

 

Eveniment promovat de EventsMax.ro.