După 15 ani avem recomandări actualizate cu privire la modul de gestionare a crizelor hiperglicemice la adulți. Noul consens publicat simultan zilele trecute în Diabetologia și Diabetes Care, oferă perspective cheie din peste 6.000 de articole despre cetoacidoza diabetică și starea hiperosmolară hiperglicemică publicate începând cu declarația de consens precedentă din 2009.
Puncte cheie:
- Numărul de spitalizări pentru cetoacidoză diabetică (DKA) și stare hiperglicemică hiperosmolară (HHS) a crescut la nivel mondial.
- În noul raport de consens, pragul de glucoză în plasmă pentru diagnosticul de hiperglicemie în CAD a scăzut la ≥11,1 mmol/l sau 200 mg/dl, având în vedere prezentarea clinică.
- În funcție de severitate, DKA poate fi tratată fie cu insulină SC sau IV, cu protocoale specifice pentru trecerea la administrarea SC. Regimul de insulină în DKA și HHS severă rămâne infuzie de insulină IV cu viteză fixă.
- Raportul de consens subliniază necesitatea ca profesioniștii din domeniul sănătății și persoanele cu diabet zaharat să identifice factorii declanșatori și să prevină reapariția crizelor hiperglicemice pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea.
Numărul de pacienți cu crize hiperglicemice a crescut la nivel mondial, anunță Guillermo E. Umpierrez, autorul principal al noului raport de consens. Atât în diabetul de tip 1, cât și în diabetul de tip 2, a existat o creștere semnificativă a cazurilor de cetoacidoză diabetică (DKA) și a stării hiperosmolare hiperglicemice (HHS).
Pentru a îmbunătăți managementul crizelor hiperglicemice, Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) – împreună cu Asociația Americană de Diabet (ADA), Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care ((JBDS) -IP), Asociația Americană de Endocrinologie Clinică (AACE) și Societatea pentru Tehnologia Diabetului (DTS) – au convocat un grup de experți pentru a actualiza declarația de consens ADA din 2009, privind crizele hiperglicemice la adulții cu diabet zaharat, cu o gamă largă de subiecte de la epidemiologie, fiziopatologie și prezentare clinică până la prevenire, diagnostic, tratament și domenii viitoare de cercetare.
„DKA și HHS sunt cele mai grave, acute și amenințătoare de viață urgențe hiperglicemice la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 și tip 2”, sunt de acord autorii consensului. Creșterea globală a spitalizărilor subliniază necesitatea unor ghiduri actualizate care să includă date publicate recent. Această urgență este subliniată în continuare de creșterea cazurilor de DKA și HHS în timpul pandemiei COVID-19 și de dovezile privind un risc crescut de DKA asociat cu inhibitorii SGLT2.
Deși cifrele exacte sunt evazive, datele recente sugerează că ratele crizei hiperglicemice variază de la 44,5 la 82,6 la 1.000 de persoane pe an în diabetul zaharat de tip 1 și de până la 3,2 la 1.000 de persoane pe an în diabetul de tip 2.
Principalele modificări
Cele mai semnificative modificări ale consensului ADA din 2009 includ criterii de diagnostic actualizate:
- Pragul glucozei plasmatice pentru hiperglicemie ca criteriu pentru CAD a fost scăzut de la > 13,9 mmol/l sau 250 mg/dl la ≥11,1 mmol/ l sau 200 mg/dl, sau chiar antecedente de diabet, indiferent de nivelul de glucoză.
- Pe lângă hiperglicemie sau diabet, diagnosticul de CAD se bazează pe prezența cetonelor crescute și a acidozei metabolice. „Toate cele trei componente trebuie să fie prezente pentru a face acest diagnostic”, se arată în ghid, în timp ce „HHS este caracterizată prin hiperglicemie severă, hiperosmolalitate și deshidratare în absența cetozei sau acidozei semnificative”.
- Pentru tratamentul CAD, ghidurile recomandă utilizarea fie subcutanată (SC), fie intravenoasă (IV), în funcție de severitate. „Pacienții cu CAD necomplicată, ușoară sau moderată pot fi tratați cu analogi de insulină cu acțiune rapidă subcutanat”, precizează ghidurile, recomandând administrarea la fiecare 1-2 ore ca alternativă la perfuzia IV de insulină cu acțiune scurtă.
Atât DKA, cât și HHS pot apărea în orice tip de diabet și la orice vârstă. De obicei, DKA este mai frecventă la persoanele mai tinere cu diabet de tip 1, în timp ce HHS este mai frecventă la persoanele în vârstă cu diabet de tip 2. Ambele urgențe sunt adesea rezultatul infecțiilor (în principal infecții ale tractului urinar și pneumonie) sau neaderării la terapia cu insulină.
DKA și HHS au o patogeneză de bază similară, constând în deficit de insulină, hormoni de contrareglare crescuti și pierdere de lichid și electroliți”, așa cum se precizează în raportul de consens. Prin urmare, pe lângă terapia cu insulină, tratamentul include înlocuirea lichidelor și completarea electroliților, în special potasiul, care este de obicei în intervalul inițial, dar scade în 48 de ore de la internare. Administrarea de rutină a bicarbonatului nu este recomandată, dar trebuie luată în considerare dacă acidoza este severă.
Concentrarea pe prevenirea recurenței
Crizele hiperglicemice necesită o rezolvare imediată, dar și un management eficient post-criză. Orientările subliniază importanța motivării profesioniștilor din domeniul sănătății și a persoanelor cu diabet pentru a identifica factorii declanșatori și pentru a preveni recidivele, care sunt frecvente în special în CAD. „Crizele hiperglicemice sunt asociate cu morbiditate, mortalitate și costuri substanțiale”, consensul indică numeroasele niveluri la care prevenirea sau gestionarea cu succes a crizelor hiperglicemice ar putea beneficia atât de oameni, cât și de sistemul de sănătate.
Raportul integral este disponibil aici: https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-024-06183-8
