Dr. Andreea Cătană, medic primar Genetică Medicală, Laboratoarele Regina Maria, este unul dintre puținii medici care fascinează o sală, odată ce începe să vorbească despre subiectele ei preferate de genetică, o specialitate care nu numai că a explodat în ultimele decenii, dar a reușit să și schimbe paradigma medicinei secolului 21.
Cu o experiență vastă și un doctorat în oncogenetică, dar și multe paciente pe care le-a diagnosticat, consiliat și monitorizat de-a lungul timpului pentru cancerul de sân, se numără printre cei mai titrați specialiști în acest domeniu. A acceptat invitația de a vorbi despre situația actuală a cancerului de sân, o boala pe cât de frecventă, pe atât de capricioasă, depistată astăzi la vârste tot mai tinere. Un adevărat flagel care poate nu numai să mutileze trupuri, dar poate frânge vieți și destinele unor femei aflate, cele mai multe dintre ele, în floarea vârstei.
Cât de realistă este, de fapt, ideea prevenirii celui mai frecvent cancer al femeilor? Ce poți face „să păcălești” o asemenea boală, și, până la urmă orice formă de afecțiune malignă care pare să ne pândească din orice colț al vieții?
– Doamna dr. Andreea Cătană, aveți o bogată activitate medicală, inclusiv universitară și de cercetare, atât în domeniul geneticii medicale, cât și al medicinei de laborator. Sunteți specializată, printre altele, și în domeniul cancerelor rare. Care este, pe scurt, situația actuală a cancerului de sân în România și ce expertiză oferă Regina Maria, actualmente, în privința acestei neoplazii?
– Cancerul de sân este cel mai frecvent tip de cancer în rândul femeilor din Romania. La fiecare oră o femeie este diagnosticată cu cancer de sân, iar la fiecare trei 3 ore o altă femeie pierde lupta cu boala. Sunt țări din Uniunea Europeană unde programele bine implementate de screening au redus semnificativ rata deceselor cauzate de cancerul mamar. În România, cancerul de sân este principala cauză de deces în rândul femeilor.
Reducerea numărului de cazuri diagnosticate în stadii avansate și, implicit, scăderea mortalității asociate bolii, presupun o serie de eforturi care implică măsuri eficiente de screening și profilaxie.
Regina Maria dispune atât de infrastructură modernă la standarde EU, cât și de echipe multidisciplinare (oncolog, chirurg, radiolog, genetician, psiholog și nutriționist) pentru a oferi servicii integrate. Medicina modernă implică o muncă de echipă, iar boala oncologică nu este doar apanajul unei singure specializări. Toate cazurile se discuta în Tumor Board, o comisie interdisciplinară care asigură împreună deciziile pentru managementul fiecărui caz în parte. În oncologie fiecare oră, fiecare zi contează, de aceea eficientizarea gesturilor terapeutice și executarea lor coordonată și adaptată particularităților fiecărui pacient sunt indispensabile pentru maximizarea șanselor de vindecare.
– Care este profilul pacientului tipic pe care îl vedeți în cabinetul dumneavoastră?
Ca oncogenetician văd, de cele mai multe ori, femei tinere diagnosticate cu cancer mamar cu vârste cuprinse între 30-50 ani. Jumătate dintre ele menționează cel puțin o rudă diagnosticată cu cancer mamar, ovarian sau alt tip de tumoră. Celelalte nu au rude diagnosticate cu cancer, însă faptul că au dezvoltat boala înainte de 50 ani au tumori cu profil molecular particular, de exemplu triplu negativ, determină medicii oncologi să recomande consultul oncogenetic și testarea genetică.
În aceste situații există probabilitatea ca aceste femei să fie purtătoarele unui defect genetic nedescoperit anterior.
Un lucru îmbucurător este faptul că, în ultima perioadă, vin la consiliere genetică femei sănătoase, dar care au pe cineva în familie diagnosticat cu cancer și doresc să afle care sunt riscurile lor de a dezvolta boala. De asemenea, ca genetician, mă ocup și de consilierea și testarea rudelor unei persoane deja diagnosticate cu un cancer ereditar, pentru a putea efectua corect recomandările de screening și implicit de a evita apariția bolii.
Unul dintre ̎miturile ̎ legate de cancerul de sân ereditar este că acesta apare doar la femei. Riscul de transmitere a mutației de la o generație la alta este de 50% indiferent de sexul celor afectați. De exemplu, dacă fiica/fiul unei femei cu mutație patogenă BRCA moștenește defectul genetic, acesta se poate transmite mai departe atât fetelor, cât și băieților persoanei respective. De asemenea, bărbații BRCA pozitivi au un risc de 10% de a dezvolta cancerul mamar și de aproximativ 20% pentru cancerul de prostată.
– Care este diferența dintre screening și prevenirea cancerului de sân?
Screening-ul presupune utilizarea unei metode care permite identificarea persoanelor cu o anumită boală, în acest caz, cancerul de sân. Modalitățile prin care se efectuează screening-ul trebuie să fie non-invazive (fără riscuri, fără necesitatea internării în spital), accesibile pentru toată lumea (ieftine), să aibă o sensibilitate și specificitate cât mai mare (adică să identifice cât mai multe dintre persoanele cu probleme).
Unele din procedele cel mai frecvent utilizate în screening-ul cancerului mamar sunt ecografia și mamografia. Pe de altă parte, în familiile în care boala a fost deja diagnosticată, o metodă de screening recomandată este testarea genetică pentru depistarea predispoziției pentru cancer de sân, pentru a identifica rudele care ar putea să fie, de asemenea, la risc.
Prevenția implică anumite măsuri pe care le ia femeia sănătoasă (controlul factorilor de risc modificabili) sau medicul pentru a evita apariția bolii sau pentru a avea un diagnostic într-un stadiu incipient, tratabil ori vindecabil. Măsurile de prevenție sunt diferite de la un caz la altul și presupun investigații imagistice sau în cazurile atent selecționate, mastectomie profilactică.
– Care sunt unele instrumente de evaluare a riscurilor privind cancerul de sân? Ce este calculatorul de risc?
Una din 9 femei va dezvolta un cancer mamar la un moment dat pe parcursul vieții. Cu toate acestea, când o femeie este purtătoarea unui defect genetic, precum BRCA, atunci riscul de apariție a tumorii crește semnificativ, boala este diagnosticată de cele mai multe ori sub 45 ani și poate afecta ambii sâni, iar uneori, chiar și ovarele.
Daca în cazul unei mutații tipice BRCA1 știm că riscul de a dezvolta cancer mamar este de 60-80%, în alte situații este destul de dificil să evaluăm corespunzător această probabilitate. Există o serie de algoritmi de evaluare a riscului, integrați în așa numitul calculator de risc pe care îl folosim și noi în mod curent pentru paciente. Calculatorul de risc ia în considerare mai multe variabile, precum vârsta, istoricul oncologic familial, factorii de risc hormonali, greutatea, antecedentele medicale, rezultatul testării genetice, care ne permit să cuantificăm riscul unei persoane de a dezvolta o tumoră malignă de sân, în raport cu populația generală.
– Ne puteți da un exemplu despre cum se face o evaluare a riscurilor cancerului de sân?
Dacă discutăm despre fiica unei paciente diagnosticate cu cancer mamar, ar trebui să efectuăm un consult oncogenetic, în vederea testării genetice, pentru a evalua predispoziția ereditară a acesteia. În ipoteza în care mama este purtătoarea unui defect genetic, riscul că fiica să-l moștenească este de 50%.
Este important să menționăm faptul că identificarea unei mutații nu este sinonimă cu boala, riscul de a dezvolta cancer este dependent de tipul defectului genetic, astfel că, dacă o mutație BRCA asociază un risc de 60-80%, o mutație CHEK2 are risc de 20-40%, implicit recomandările de urmărire sau profilaxie sunt diferite în aceste două situații.
Când testarea genetică este negativă, probabilitatea de a dezvolta un cancer mamar este în mare parte dependentă de ceilalți factori de risc și, în acest caz, vom utiliza calculatorul de risc pentru a putea efectua recomandările corespunzătoare. Dacă testul de predispoziție genetică pentru cancer mamar este pozitiv, riscul este mai mare, fiind necesare controale medicale anuale, profilaxie medicamentoasă sau chirurgicală, în funcție de tipul defectului identificat.
– Există factori de risc pentru cancerul de sân pe care îi putem schimba?
Prevenția cancerului mamar implică cunoașterea și evitarea factorilor de risc (factori hormonali precum menstruația precoce și/sau menopauza tardivă, consumul de contraceptive orale, substituția hormonală, lipsa sarcinilor și a alăptării, obezitatea, fumatul, expunerea la radiații, alimentația bogată în zaharuri și grăsimi, stresul, etc). Din păcate, există și o serie de factori de risc care nu pot fi controlați, așa cum este predispoziția genetică, în acest caz fiind necesare testarea genetică și urmărirea atentă pentru a evita apariția bolii.
– Ce ar trebui să facă, practic, toate femeile pentru a-și reduce riscul de a face un cancer de sân? Cât de des ar trebui să facem autoexaminări, este o metodă utilă sau ar trebui să apelăm la alte metode?
Orice femeie ar trebui să-și palpeze sânii lunar, aceasta fiind, de fapt, cea mai frecventă metodă de a identifica un nodul suspect care ar trebui să determine vizita la medicul specialist. Orice modificare nou apărută la nivelul sânilor (nodul, în special nedureros, roșeața pielii, modificări, scurgeri sau retracția mamelonului, ganglioni palpabili în axilă) necesită un consult medical de specialitate la medicul de familie sau oncolog, care va decide care este cea mai bună metodă de investigație pentru fiecare pacientă (ecografie, elastografie mamară, mamografie, tomosinteză, RMN mamar).
Din păcate, leziunile care se palpează și care se confirmă ulterior ca fiind tumori maligne, necesită terapie agresivă oncologică (chimio, radioterapie, chirurgie), motiv pentru care în cazul femeilor cu risc crescut sau antecedente familiale, se recomandă consult medical de specialitate, anual.
– Ce ne puteți spune despre ghidurile de screening pentru cancerul de sân?
Ghidurile de screening în cancerul de sân recomandă autopalparea lunară tuturor femeilor care au împlinit 18 ani.
Mamografia de screening este recomandată după vârsta de 40 ani, înaintea acestei vârste utilizându-se preponderent ecografia mamară.
Femeile cu implant mamar vor efectua ecografie sau RMN, mamografia nefiind indicata în acest caz. De asemenea, femeilor la care există suspiciunea de cancer de sân ereditar (au rude diagnosticate cu cancer), li se recomanda testarea și consilierea genetică.
– Care sunt testele genetice recomandate pentru depistarea predispoziției de a face cancer de sân și când este indicată efectuarea lor?
Există mai multe argumente care recomandă testarea genetică în cancerul de sân: istoricul familial pozitiv pentru acest tip de cancer sau pentru alte tipuri de cancer (cel puțin o rudă de gradul I diagnosticată cu neoplasm mamar sau ovarian, 2 sau mai multe rude diagnosticate cu cancer mamar), diagnosticul cancerului de sân înaintea vârstei de 45 ani sau a cancerului ovarian înainte de 55 ani, rezultat al examenului histopatologic de tip ̎triplu negativ ̎, cancer mamar bilateral, asocirea neoplasmului de sân cu o altă formă de cancer în special ovarian și prezența cancerului mamar la bărbat.
Ulterior, geneticianul va stabili ce tip testare moleculară este recomandată pentru identificarea defectului (mutației) implicat în etiologia neoplaziei.
Testarea genetică presupune prelevarea unei probe biologice (sânge sau salivă), urmată de analiza informației genetice cu ajutorul tehnicilor de secvențiere de ultimă generație (NGS). Dacă până acum câțiva ani erau testate doar genele BRCA1 și BRCA2, actualmente știm că defectele acestora acoperă doar 60% dintre cazurile de cancer ereditar, restul fiind consecința unor mutații la nivelul altor gene, motiv pentru care utilizăm testări moleculare extinse care permit analiza simultană a mai multor gene de predispoziție.
În Regina Maria utilizăm paneluri de 23, 33 sau respectiv 125 de gene, în funcție de particularitățile fiecărui caz. Rezultatele sunt interpretate de către medicul specialist genetician și sunt urmate de consiliere genetică.
– Sunt rezultatele îmbunătățite în cazul femeilor care aleg mastectomia profilactică sau ooforectomia dacă prezintă un risc ridicat? Când este indicată efectuarea acestora?
Mastectomia profilactică este recomandată de către echipa multidisciplinară doar femeilor care sunt purtătoare ale unor defecte genetice care, așa cum spuneam, cresc semnificativ riscul de apariție a cancerului mamar. În acest moment, mastectomia profilactică poate fi recomandată în cazul femeilor cu mutații patogene la nivelul genelor BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, CDH1 și PTEN. Acest tip de profilaxie chirurgicală reduce riscul de a dezvolta cancer mamar cu 95%.
Având în vedere că acest tip de profilaxie este unul invaziv, este recomandat că femeia să discute cu medicii implicați și cu psihologul echipei toate detaliile privind procedura și implicațiile acesteia.
În cazul ooforectomiei profilactice (extirparea ovarelor), aceasta se propune, de obicei, femeilor de peste 40 ani care au copii și care sunt purtătoarele unor defecte genetice la nivelul genelor BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, BRIP1.
În cazul genelor din grupul MMR asociate sindromului Lynch se recomandă histerectomia profilactică datorită riscului crescut de a dezvolta cancer endometrial.
– Care sunt primele 5 măsuri pe care le-ați sugera pentru reducerea poverii legate de cancerul de sân asupra sistemului de sănătate și pentru reducerea cazurilor dramatice de pierderi de vieți omenești la vârste relativ tinere?
În primul rând, educație sanitară, diseminarea informației medicale către femeile din toate păturile sociale, prin programe de informare ale medicului de familie, broșuri, publicitate media, legate de :
- factorii de risc și metodele de screening
- promovarea unui stil de viață sănătos
Consider că este important accesul la programele naționale de screening mamar, inclusiv prin integrarea sistemului de sănătate privat în desfășurarea acestor campanii de screening.
Alte măsuri la care mă gândesc constau în facilitarea screening-ului genetic pentru persoanele cu istoric familial de cancer, generalizarea abordării multidisciplinare în oncologie și accesul la terapii inovatoare.
– În ce proporție poate influența dieta sau alți factori legați de stilul de viață prognosticul unui cancer de sân deja instalat, care acumuleaza în permanență mutații genetice intratumorale?
Stilul de viață și, în special, alimentația au un rol foarte important în prevenția cancerului. În mod special, consumul de zaharuri concentrate, lipide și obezitatea sunt factori de risc pentru cancerul de sân. Nu au fost dovedite, însă, beneficii ale dietei strict vegetariene pentru profilaxia cancerului de sân sau pe parcursul terapiei.
În mod specific, orice schimbare în dieta pacientei cu cancer mamar trebuie să fie discutată cu oncologul și nutriționistul oncolog datorită faptului că anumiți nutrienți pot interfera cu tratamentul utilizat și pot scădea eficiența acestuia.
De asemenea, anumite carențe alimentare pot accelera reducerea imunității și sunt asociate cu o serie de complicații greu de combătut de către oncolog.
Sunt studii care au dovedit faptul că mișcarea/sportul sunt benefice nu doar ca profilaxie, dar și pe parcursul tratamentului oncologic, deoarece combat efectele adverse ale acestuia, durerea, anxietatea și depresia asociată. Cancerul mamar are o evoluție multistadială, caracterizată de acumularea unor defecte genetice (mutații) de la o săptămână la alta, de aceea adoptarea unui stil de viață sănătos, o hrană adecvată, renunțarea la stres, practicarea unor tehnici de relaxare, a activității fizice, suportul celor din jur pot interfera cu capacitatea sistemului imun de a lupta împotriva bolii și susțin terapiile tot mai eficiente dezvoltate în ultima perioadă.
