Prof. Dr. Ioan Sporea despre BFGNA: Această entitate de ficat gras non-alcoolic devine periculoasă în momentul în care apar fenomene inflamatorii, de tip steatohepatită

Prof. Dr. Ioan Sporea ne-a vorbit într-un interviu pentru platforma medicală Hepat.ro, despre incidența și cauzele Bolii Ficatului Gras Non-alcoolic (BFGNA), cât și despre rolul microbiotei în sănătatea ficatului.

Ioan Sporea este medic primar gastroenterologie și medicină internă, profesor la  Universitatea de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș” Timișoara și directorul Centrului Regional de Cercetări în Hepatologie Avansată al Academiei de Științe Medicale.

Medicul ne-a oferit date mai elaborate, dar explicite despre cum poate fi controlată această afecțiune hepatică (în lipsa unui tratament dedicat) și despre felul în care o microbiotă sănătoasă, ceea ce majoritatea dintre noi numim, colocvial, floră intestinală, poate influența pozitiv sănătatea ficatului pacienților hepatici și nu numai.

Boala ficatului gras non-alcoolic, o entitate în creștere evidentă în lume în ultimele decenii

Așa cum putem remarca din presa medicală, incidența BFGNA în România și în lume este în continuă creștere, iar cauzele constau în boli asociate, dar și într-un stil de viață dezechilibrat. ”Boala ficatului gras non-alcoolic este o entitate în creștere evidentă în lume, în ultimele decenii. Aceasta din cauza creșterii incidenței obezității (populațiile supraponderale și obeze depășesc 30-40% în unele zone ale lumii), a diabetului zaharat tip 2 – DZ tip 2 (1 din 11 adulți din lumea dezvoltată este diabetic), a dislipidemiilor, a sindromului metabolic și a sedentarismului. Toate acestea duc la o creștere a prevalenței BFGNA în lumea dezvoltată, ce merge până la 25% din populația adultă (în zone ca America de Sud sau zona Golfului depășește 30%). Studiile despre BFGNA din România nu sunt foarte numeroase, un astfel de studiu efectuat la Cluj, la populația spitalizată, a arătat o prevalență de 20%.”, a sumarizat, succint, medicul.

Microbiota și sănătatea ficatului – BFGNA

Ca și ficatul, flora intestinală suferă modificări atunci când pierdem sau câștigăm în greutate, când îmbătrânim, când ne îmbolnăvim, când schimbăm radical dieta, când trecem prin infecţii gastrointestinale, când ne administrăm antibiotice, sau chiar și atunci când suntem puternic stresați. Prof. dr. Ioan Sporea ne-a explicat despre microbiota și rolul acesteia în BFGNA.

”În ultima vreme, lumea medicală a descoperit rolul florei intestinale în homeostazia organismului. Tot mai multe studii publicate recent, leagă o mulțime de afecțiuni digestive și nondigestive de modificările microbiotei intestinale. Am descoperit și aprofundat axa intestin-creier sau axa intestin-ficat în patogeneza unor boli. Ne naștem cu un tub digestiv steril, care apoi va fi populat cu floră intestinală, astfel că, la 6-12 luni de viață, aceasta este relativ stabilă, rămânând apoi ca un fel de «amprentă» personală a fiecărui individ. Modalitatea de naștere (natural sau prin cezariană), tipul de alimentație a nou-născutului (naturală sau artificială), mediul în care crește copilul, vor influența dezvoltarea personală a microbiotei individului. În cursul copilăriei, dar și de-a lungul vieții, tipul de alimentație sau curele de antibioterapie (mai ales cele prelungite) vor duce la modificarea microbiotei.

Legat de rolul microbiotei în patogeneza BFGNA, tot mai multe studii arată existența unui dismicrobism, care poate fi cauza sau efectul încărcării grase a ficatului. Scad unele specii bacteriene intestinale benefice [Bifidobacteriile, Faecalibacterium prausnitzii (cu rol anti–inflamator), Roseburia intestinalis (cu rol în sinteza de butirat), Akkermansia muciniphilia (cu rol în bariera intestinală de mucus)] și cresc speciile cu rol patogen (Desulfovibrio spp. sau Bacteroides – Prevotella). Scade cantitatea de butirat ce se produce în intestine (cu rol protectiv al mucoasei) produsă de speciile bacteriene favorabile, astfel că mucoasa intestinală devine mai vulnerabilă. Integritatea mucoasei intestinale este afectată, cu transvazarea de substanțe nocive în sistemul port și de aici în ficat, unde declanșează procese inflamatorii (responsabile de apariția inflamației hepatice=steatohepatită, o etapă esențială în apariția fibrozei hepatice). Procesele metabolice microbiene patologice din intestin generează și cantități patologice de etanol, care prin sistemul port vor ajunge în ficat, unde vor participa la apariția leziunilor hepatice. În acest sens, înca din 2018 au apărut primele meta-analize care au legat apariția BFGNA de modificarea microbiotei (Eur J Nutr. 2018; 57:861–876).”

Relația dintre BFGNA și tulburările metabolice

Pornind de la legătura dintre BFGNA și alte afecțiuni, medicul a vorbit despre factorii declanșatori, despre cauzele bolii. ”BFGNA are ca și factori etiologici obezitatea (prin excesul de depozite lipidice, inclusiv la nivelul ficatului), DZ tip 2 (în care tulburarea metabolismului glucidic cu creșterea insulinorezistenței, va duce în final la acumularea de trigliceride la nivel hepatic) și respectiv dislipidemia (în special hipertrigliceridemia, unde excesul circulant de trigliceride se va depune la nivel hepatic). Lipsa activității fizice, un bilanț energetic pozitiv (cu aport mai mare caloric decât se consumă), va duce la acumularea pe termen lung a excesului de grăsimi la nivel hepatic și deci a apariției ficatului gras (steatozei hepatice).

Această entitate de ficat gras devine periculoasă în momentul în care apar fenomene inflamatorii, de tip steatohepatită (NASH=nonalcoholic steatohepatitis), care are un potențial evolutiv spre fibroză hepatică avansată și, eventual, spre ciroză hepatică. Din păcate, această patologie a ficatului gras non-alcoolic apare tot mai devreme, inclusiv în copilărie și este legată de creșterea prevalenței obezității la copii, în legătură cu consumul excesiv de glucide (zaharuri rafinate), de consumul de cantități mari de lichide îndulcite cu fructoză, și de lipsa activității fizice.”

Consecințele netratării inflamației ficatului și metodele care pot identifica steatohepatita

Dr. Ioan Sporea a atras atenția asupra momentului în care pacienții cu ficat gras ar trebui să ia numaidecât măsuri stricte. ”Dacă ficatul gras non-alcoolic este relativ frecvent în lume (aprox. 25% din populația lumii dezvoltate), el devine o problemă atunci când apar fenomenele inflamatorii (steatohepatita sau NASH). Aceasta apare la aprox. 3-5% din populația lumii civilizate și reprezintă o problemă, în legătură cu potențialul evolutiv spre fibroză severă. Cine sunt cei predispuși la această evoluție? Lucrurile nu sunt încă foarte clare, dar există unii factori genetici (cum ar fi PNPLA3, cât și alte gene), un istoric familial de BFGNA cu fibroză semnificativă, cât și asocierea a cât mai multor factori etiologici concomitent (obezitate, DZ tip 2, sindrom metabolic).

Nu este foarte simplu de apreciat trecerea de la ficat gras la steatohepatită (NASH). Creșterea transaminazelor hepatice poate fi un semn, dar la peste 1/3 din cazuri poate exista o steatohepatită cu transaminaze normale. Biopsia hepatică reprezintă metoda ideală pentru această apreciere, dar ea se efectuează mai rar în practică cu această indicație. Pe de altă parte, numărul imens de pacienți cu BFGNA face imposibilă această metodă ca o metodă de efectuat în masă. Alte metode ar mai putea fi dozarea citokeratinei 18, care apare crescută în NASH. Speranțe se pun în evaluarea noninvazivă a inflamației, folosind sisteme ecografice ultramoderne sau a unui soft RMN.

Un lucru esențial însă îl reprezintă evaluarea fibrozei hepatice în BFGNA. Aceasta din cauză că fibroza hepatică va da prognosticul. Evaluarea fibrozei hepatice se poate face prin teste biologice simple cum ar fi APRI sau FIB 4 sau teste biologice complexe cum ar fi ELF sau FibroMax (ultimele sunt însă scumpe!). În practica clinică se folosesc adesea, pentru evaluarea fibrozei hepatice, metode elastografice, în primul rând bazate pe ultrasunete (cum ar fi Elastografia Tranzițională=Fibroscan sau metodele ultrasonice pointSWE sau 2D-SWE). Acuratețea acestor teste elastografice este mare (cuprinsă între 80-95% și crește cu severitatea fibrozei). Evaluarea și stratificarea pacienților cu BFGNA este esențială pentru o supraveghere adecvată a acestor subiecți.”, a recomandat, în mod explicit, Prof. Dr. Ioan Sporea.

Terapia medicamentoasă a BFGNA este la ora actuală dezamăgitoare

L-am întrebat pe Prof. Dr. I. Sporea ce poate transmite pacienților despre tratarea bolii ficatului gras non-alcoolic și dacă administrarea unor terapii adresate florei intestinale, contribuie ca potențial tratament al BFGNA.

”Terapia medicamentoasă a BFGNA este la ora actuală dezamăgitoare. Scăderea ponderală la obezi, controlul strict al DZ și o activitate fizică cu un minim de 3-4 ore/săpt. sunt, din păcate, singurele remedii clar dovedite. Chirurgia bariatrică este o soluție de discutat în marile obezități. Dintre medicamente, ghidurile internaționale nu recomandă, în mod special, niciun fel de medicație, din cauza lipsei unor studii științifice care să le dovedească valoarea.

În acest context, al găsirii unor remedii de utilitate la numărul foarte mare de pacienți cu BFGNA, modificarea microbiotei pare a fi o idee terapeutică interesantă. Unele studii efectuate în ultimii ani par a arăta valoarea practică a prebioticelor sau probioticelor în această patologie frecventă. O meta-analiză publicată în 2018 (Loman, B. R. Prebiotic and probiotic treatment of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Nutrition Reviews 2018:1–18) a arătat că tratamentul cu prebiotice sau probiotice a redus IMC-ul (indice masă corporală), nivelul trigliceridelor serice și nivelul transaminazelor (mai evidente pentru prebiotice). Mecanismul prin care se produc aceste efecte pare a fi îmbunătățirea funcției de barieră intestinală, care va contribui la pierderea în greutate, la îmbunătățirea funcției hepatice și care va determina un efect antiinflamator și efect hipolipidemic.

Alte studii recente (Faria Ghetti et al., J Gastrointestin Liver Di., 2019;28: 279-287) au demonstrat că administrarea unor prebiotice poate duce la ameliorarea histologică a leziunilor de tip NASH. Administrarea acestor preparate se face pentru un interval de până la 90 de zile.

În aceste condiții, pe baza studiilor publicate (evidence based-medicine), putem spune că prebioticele și probioticele par a modula microbiota intestinală, determinând reducerea lipogenezei hepatice și scăderea concentrației serice a enzimelor hepatice cu reducerea inflamației intestinale și hepatice, contribuind la pierderea în greutate. Aceste cercetări trebuie însă continuate, pentru a aduce o lumina nouă în patogeneza și terapia acestei afecțiuni tot mai frecvente.”, a conchis Prof. Dr. Ioan Sporea la finalul interviului pentru Hepat.ro.