INSULINĂ UMANĂ

Definiţie | Criterii de includere | Doze şi mod de administrare | Monitorizarea tratamentului | Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare | Contraindicaţii | Reacţii adverse | Întreruperea tratamentului | Prescriptori

DEFINIŢIE

Insulină cu acțiune intermediară, soluție injectabilă.

CRITERII DE INCLUDERE

Tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat, care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei. Adecvat pentru tratamentul comei hiperglicemice şi cetoacidozei, precum şi pentru stabilizarea pre-, intra- şi post-operatorie a pacienţilor cu diabet zaharat.

Doze şi mod de administrare

a. Doze

Glicemia dorită, preparatele de insulină care se vor utiliza şi schema de administrare a dozelor de insulină (doze şi orarul de administrare) trebuie determinate individual şi ajustate corespunzător dietei pacientului, activităţii fizice şi stilului său de viaţă.

1. Doza inițială
Nu există reguli fixe privind schema de administrare a dozelor de insulină. Cu toate acestea, adesea, necesarul mediu de insulină este cuprins între 0,5 şi 1,0 UI/kg şi zi. Necesarul metabolic bazal reprezintă 40% până la 60% din necesarul zilnic total.

– Vârstnici (≥65 ani)
La vârstnici, deteriorarea progresivă a funcţiei renale poate duce la o scădere constantă a necesarului de insulină.

– Insuficienţă renală
La pacienţii cu insuficienţă renală, necesarul de insulină poate fi diminuat datorită metabolizării reduse a insulinei.

– Insuficienţă hepatică
La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă, necesarul de insulină poate fi diminuat datorită capacităţii reduse de gluconeogeneză şi metabolizării reduse a insulinei.

– Copii și adolescenți
Nu sunt disponibile date.

2. Ajustări
Îmbunătăţirea echilibrului metabolic poate avea ca rezultat creşterea sensibilităţii la insulină, ducând la scăderea necesarului de insulină. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, dacă: se modifică greutatea pacientului, se schimbă stilul de viaţă al pacientului, apar alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

b. Mod de administrare

1. Insuman Rapid
Insuman Rapid se administrează pe cale subcutanată.
Insuman Rapid poate fi administrat şi intravenos. Tratamentul cu insulină administrată intravenos trebuie să se facă, în general, într-o unitate de terapie intensivă sau în condiţii similare de monitorizare şi tratament.

2. Humalog
Humulin N în cartuș este indicat doar pentru injectare subcutanată cu un stilou injector reutilizabil (pen). Această formă de prezentare nu trebuie administrată intravenos.
Preparatele de insulină se administrează subcutanat la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Locurile de injectare ale preparatului insulinic trebuie schimbate prin rotaţie, în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice; aceeaşi regiune nu trebuie folosită mai frecvent decât, aproximativ, o dată pe lună, pentru a reduce riscul de lipodistrofie și de amiloidoză cutanată.
La administrarea injectabilă a oricărui preparat insulinic Humulin trebuie avută grijă să nu se puncţioneze un vas de sânge. După orice administrare de insulină, locul la nivelul căruia s-a efectuat injectarea nu trebuie masat.

Monitorizarea tratamentului

Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

a. Trasabilitate
Pentru a avea sub control trasabilitatea medicamentelor biologice, numele și numărul lotului medicamentului administrat trebuie înregistrate cu atenție.

1. Insuman Rapid
Pacienţii cu hipersensibilitate la Insuman Rapid, pentru care nu este disponibil un alt preparat mai bine tolerat, pot continua tratamentul numai sub supraveghere medicală strictă şi – dacă este necesar – în asociere cu tratament antialergic.
La pacienţii cu alergie la insulina animală se recomandă efectuarea testelor cutanate intradermice înainte de a se trece la administrarea de Insuman Rapid, deoarece există posibilitatea reacţiilor imune încrucişate.
În caz de control insuficient al glicemiei sau de tendinţă la episoade hiper- sau hipoglicemice, înainte de a lua în considerare ajustarea dozei, trebuie verificate complianţa pacientului la schema de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare şi toţi ceilalţi factori relevanţi.

b. Schimbarea tipului
Trecerea unui pacient la un alt tip sau la o altă marcă de insulină trebuie efectuată sub supraveghere medicală strictă. Modificări în ceea ce priveşte concentraţia, marca (fabricantul), tipul (regular, NPH, lentă, cu durată lungă de acţiune, etc), originea (animală, umană, analog de insulină umană) şi/sau metoda de fabricaţie pot necesita modificări ale dozei.
Necesitatea ajustării dozei (de exemplu scăderea dozei) poate apărea imediat după modificarea schemei de tratament. Alteori, necesitatea ajustării dozei poate apărea treptat, în decurs de câteva săptămâni.
După trecerea de la o insulină animală la insulina umană, poate fi necesară scăderea dozelor, în special la pacienţii care:

1. au fost echilibraţi anterior la valori relativ mici ale glicemiei

2. au tendinţă la hipoglicemie

3. au necesitat anterior doze mari de insulină datorită prezenţei anticorpilor anti-insulină

În timpul perioadei de schimbare a schemei de tratament şi în primele săptămâni după aceea, se recomandă o monitorizare metabolică atentă. La pacienţii care necesită doze mari de insulină datorită prezenţei anticorpilor anti-insulină, trebuie luată în considerare trecerea la altă schemă de tratament sub supraveghere medicală în spital sau în condiţii similare.
Pacienții trebuie instruiți să alterneze continuu locurile de injectare, pentru a reduce riscul de apariție a lipodistrofiei și amiloidozei cutanate. Există un posibil risc de absorbție întârziată a insulinei sau de reglare insuficientă a glicemiei în urma injectării insulinei în locuri unde au apărut aceste reacții. S-a aportat că schimbarea bruscă a locului de injectare cu o zonă neafectată duce la hipoglicemie. Se recomandă monitorizarea glicemiei după schimbarea locului de injectare și se poate avea în vedere ajustarea dozei de medicament antidiabetic.

c. Hipoglicemie
Poate să apară hipoglicemie dacă doza de insulină este prea mare faţă de necesarul de insulină.
Se recomandă prudenţă deosebită şi sporirea supravegherii glicemiei la pacienţii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevanţă clinică particulară, cum sunt cei cu stenoză semnificativă a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaţii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum şi la pacienţii cu retinopatie proliferativă, mai ales dacă nu au fost trataţi prin fotocoagulare (risc de amauroză tranzitorie consecutivă hipoglicemiei).
Pacienţii trebuie atenţionaţi despre circumstanţele în care simptomele de avertizare a hipoglicemiei sunt diminuate.

1. Grupe de risc
Simptomele de avertizare a hipoglicemiei pot fi modificate, pot fi mai puţin evidente sau chiar absente la anumite grupe de risc. Acestea includ pacienţii:

– pacienţi la care controlul glicemiei este semnificativ ameliorat

– pacienţi la care hipoglicemia se dezvoltă treptat

– vârstnici

– pacienţi la care s-a trecut de la insulină animală la insulină umană

– pacienţi cu neuropatie vegetativă

– pacienţi cu antecedente îndelungate de diabet zaharat

– pacienţi cu afecţiuni psihice

– în tratament concomitent cu anumite alte medicamente

Astfel de situaţii pot determina hipoglicemie severă (cu posibilă pierdere a conştienţei) înainte ca pacientul să îşi dea seama de simptomele de avertizare a hipoglicemiei.
Dacă valorile hemoglobinei glicozilate sunt normale sau scăzute, trebuie luată în considerare posibilitatea apariţiei episoadelor hipoglicemice recurente (mai ales nocturne), nerecunoscute ca atare.

2. Factori care cresc susceptibilitate la hipoglicemie
Complianţa pacientului la schema de administrare a dozelor şi la dietă, administrarea corectă a insulinei şi cunoaşterea simptomelor hipoglicemiei sunt esenţiale pentru reducerea riscului de hipoglicemie. Factorii care cresc susceptibilitatea la hipoglicemie necesită o monitorizare deosebit de atentă şi, eventual, ajustarea dozei. Aceştia includ:

– schimbarea regiunii de injectare

– ameliorarea sensibilităţii la insulină (de exemplu prin îndepărtarea factorilor de stres)

– activitatea fizică neobişnuită, intensă sau prelungită

– afecţiunile intercurente (de exemplu vărsături, diaree)

– alimentaţia inadecvată

– omiterea unor mese

– consumul de alcool etilic

– anumite afecţiuni endocrine decompensate (de exemplu în hipotiroidie şi insuficienţă hipofizară anterioară sau corticosuprarenală)

– tratamentul concomitent cu anumite alte medicamente

d. Afecţiuni intercurente
Afecţiunile intercurente necesită intensificarea supravegherii metabolice. În multe cazuri, sunt indicate determinări ale corpilor cetonici în urină şi adesea este necesară ajustarea dozei de insulină. Necesarul de insulină este adesea crescut. Pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să continue să consume regulat cel puţin o cantitate mică de glucide, chiar dacă nu pot să mănânce decât puţin sau deloc sau varsă, etc. şi nu trebuie niciodată să renunţe complet la insulină.

e. Erori de medicaţie
Au fost raportate erori de medicaţie în care alte forme de prezentare sau alte insuline au fost administrate accidental. Întotdeauna trebuie verificată eticheta insulinei înaintea fiecărei injecţii pentru a evita erorile de medicaţie între insulina umană şi alte insuline.

f. Asociere cu pioglitazonă
Au fost raportate cazuri de insuficienţă cardiacă atunci când pioglitazona a fost utilizată în asociere cu insulină, în special la pacienţii cu factori de risc pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace. Acest lucru trebuie avut în vedere dacă se ia în considerare tratamentul asociat cu pioglitazonă şi Insuman. Dacă
este utilizată asocierea, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru identificarea de semne şi simptome ale insuficienţei cardiace, creştere în greutate şi edeme. Tratamentul cu pioglitazonă trebuie întrerupt la apariţia oricărei deteriorări a simptomatologiei cardiace.

g. Sodiu
Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per doză, adică practic „nu conţine sodiu”.

h. Interacţiuni cu alte medicamente

1. cresc efectul hipoglicemiant

– medicamente antidiabetice orale

– inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

– disopiramidă

– fibraţi

– fluoxetină

– inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)

– pentoxifilină

– propoxifen

– salicilaţi

– sulfonamide antibacteriene

2. scad efectul hipoglicemiant

– glucocorticoizi

– danazol

– diazoxid

– diuretice

– glucagon

– izoniazidă

– estrogeni

– progestogeni

– derivaţi de fenotiazină

– somatropină

– epinefrină

– adrenalină

– salbutamol

– terbutalină

– hormoni tiroidieni

– inhibitori de protează

– olanzapină

– clozapină

3. cresc sau scad efectul hipoglicemiant

– blocante beta-adrenergice

– clonidină

– săruri de litiu

– alcool etilic

– pentamidină
Pentamidina poate determina hipoglicemie, care uneori poate fi urmată de hiperglicemie.

4. semnele reacţiei adrenergice compensatorii pot fi reduse sau absente
Sub influenţa medicamentelor simpatolitice, cum sunt blocantele beta-adrenergice, clonidina, guanetidina şi rezerpina, semnele reacţiei adrenergice compensatorii pot fi reduse sau absente.

– blocante beta-adrenergice

– clonidină

– guanetidină

– rezerpină

i. Fertilitate, sarcină şi alăptare

1. Sarcină
Pentru insulina umană nu sunt disponibile date clinice privind utilizarea sa la femeile gravide. Insulina nu traversează bariera feto-placentară. Medicamentul va fi prescris cu prudenţă la femeile gravide.
Este esenţial pentru pacientele cu diabet zaharat pre-existent sau de sarcină să menţină un control metabolic bun în timpul sarcinii. Necesităţile de insulină pot să scadă în primul trimestru şi, în general, cresc în trimestrele doi şi trei. Imediat după naştere, necesităţile de insulină scad rapid (risc crescut de hipoglicemie). Este esenţială monitorizarea atentă a controlului glicemic.

2. Alăptare
Nu se anticipează efecte asupra sugarului. Insulina poate fi utilizata în timpul alăptării. Femeile care alăptează pot necesita ajustarea dozei de insulină şi a dietei.

3. Fertilitate
Nu sunt disponibile date clinice sau obţinute la animale privind efectele insulinei umane asupra fertilităţii la bărbat sau la femeie.

Contraindicaţii

a. Hipersensibilitate la substanţa activă

b. Hipersensibilitate la oricare dintre excipienţi

c. Hipoglicemie, în cazul Humulin

Reacţii adverse

a. Șoc

b. Hipotensiune arterială

c. Angioedem

d. Bronhospasm

e. Reacţii cutanate generalizate

f. Anticorpi anti-insulină
Administrarea insulinei poate determina formarea de anticorpi anti-insulină. În cazuri rare, prezenţa unor astfel de anticorpi anti-insulină poate necesita ajustarea dozei de insulină pentru corectarea tendinţei la hiper- sau hipoglicemie.

g. Edem
Insulina poate determina retenţie de sodiu şi edem, în special atunci când controlul metabolic inadecvat anterior este ameliorat prin tratament intensificat cu insulină.

h. Hipoglicemie
Episoadele severe de hipoglicemie, mai ales dacă sunt recurente, pot determina leziuni neurologice. Episoadele hipoglicemice prelungite sau severe pot pune viaţa în pericol.
La mulţi pacienţi, semnele şi simptomele neuroglicopeniei sunt precedate de semne ale reacţiei adrenergice compensatorii. În general, cu cât scăderea glicemiei este mai mare şi mai rapidă, cu atât reacţia compensatorie şi simptomele ei sunt mai intense.

i. Retenţie de sodiu
Insulina poate determina retenţie de sodiu şi edem, în special atunci când controlul metabolic inadecvat anterior este ameliorat prin tratament intensificat cu insulină.

j. Retinopatie proliferativă

k. Retinopatie diabetică
Ameliorarea de durată a controlului glicemic scade riscul progresiei retinopatiei diabetice. Cu toate acestea, intensificarea tratamentului cu insulină, cu ameliorarea bruscă a controlului glicemic poate fi asociată cu agravarea temporară a retinopatiei diabetice.

l. Tulburări vizuale

m. Lipodistrofie
La locul injectării pot să apară lipodistrofie și amiloidoză cutanată, care pot întârzia absorbţia insulinei. Alternarea continuă a locurilor de injectare din cadrul unei anumite regiuni de injectare poate contribui la reducerea sau prevenirea acestor reacţii.

n. Amiloidoză cutanată
La locul injectării pot să apară lipodistrofie și amiloidoză cutanată, care pot întârzia absorbţia insulinei. Alternarea continuă a locurilor de injectare din cadrul unei anumite regiuni de injectare poate contribui la reducerea sau prevenirea acestor reacţii.

o. Urticarie la locul de injectare

p. Inflamaţie la locul de injectare

q. Durere la locul de injectare

r. Prurit la locul de injectare

s. Eritem la locul de injectare

t. Supradozaj
Supradozajul insulinei poate determina hipoglicemie severă, uneori de lungă durată şi care poate pune în pericol viaţa pacientului.
Episoadele uşoare de hipoglicemie pot fi tratate, de obicei, prin administrarea orală de glucide. Pot fi necesare ajustări ale schemei de administrare a dozelor medicamentului, dietei sau activităţii fizice.
Episoadele mai severe, cu comă, convulsii sau tulburări neurologice pot fi tratate prin administrare de glucagon intramuscular/subcutanat sau de soluţie concentrată de glucoză intravenos. Pot fi necesare aportul susţinut de glucide şi ţinerea sub observaţie a pacientului, deoarece hipoglicemia poate să reapară după o ameliorare clinică aparentă.

Întreruperea tratamentului

Prescriptori