Tratamentul intensiv cu insulină
Tratamentul intensiv cu insulină are la bază principii similare în toate formele de diabet, cu injecții zilnice multiple cu insulină sau prin CSII (pompa de insulină).
I. Principiile terapiei intensive cu insulină:
– Auto-monitorizare glicemică zilnică;
– Auto-ajustarea dozelor de insulină sau administrarea dozelor suplimentare de insulină în funcție de valorile glicemiei, necesarul energetic și activitatea fizică;
– Definirea exactă a valorilor țintă ale glicemiei;
– Educația terapeutică și nutrițională adecvată și motivarea pacientului;
– Posibilitatea contactării rapide a echipei terapeutice;
– În diabetul zaharat de tip 2, CSII cu pompa de insulină nu este o abordare terapeutică de rutină.
II. Algoritmul tratamentului cu injecţii multiple cu insulină:
– Analogi de insulină cu durată scurtă de acțiune sau cu acțiune rapidă înainte de mese;
– Insulină NPH sau analog de insulină cu durată lungă de acțiune pentru a asigura un nivel constant de insulină bazală, înainte de culcare și/sau dimineața. În unele cazuri de diabet zaharat de tip 2, cu niveluri normale ale glicemiei bazale, poate fi considerată administrarea injecțiilor cu insulină/analog de insulină cu durată scurtă de acțiune la momentul mesei.
III. Algoritmul terapeutic dacă se utilizează pompa de insulină:
Tratamentul cu pompa de insulină trebuie monitorizat în centre cu experiență în acest fel de terapie. Această abordare este utilizată la pacienți cu diabet zaharat de tip 1 și alte forme specifice de diabet (de ex., diabet asociat fibrozei chistice).
1. Indicaţii:
- Necesar de insulină în doze mici (de ex., la copii);
- Episoade recurente, imprevizibile de hipoglicemie;
- Lipsa identificării hipoglicemiei;
- Stil de viaţă dezordonat și mese neregulate;
- Hiperglicemie matinală;
- Diabet zaharat pre-gestaţional dificil de controlat cu multiple injecții cu insulină;
- Preferinţa pacientului, dacă sunt acceptate costurile acestui tratament.
2. Contraindicaţii:
- Nivel intelectual/educaţional scăzut al pacientului;
- Complianţă redusă la tratament;
- Fără posibilitatea de consult într-o clinică specializată
Analogii de insulină
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este mai puţin fiziologic, atât datorită profilului farmacocinetic al acestor insuline cât și datorită căii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulină umană presupun administrare preprandială de la minim cu 15 minute – 45 minute în funcție de preparat, interval adesea nerespectat de către pacient, fapt ce diminuează conveniența și complianța la tratament, cu consecințe negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (în special nocturnă) și câștigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulină umană, care împiedică tratamentul “agresiv” în vederea obținerii țintelor glicemice.
Cu scopul depășirii acestor limitări ale insulinelor umane, au fost dezvoltați și lansați analogii de insulină, care după profilul lor de acțiune sunt: rapizi (prandiali), bazali și premixaţi (cu acțiune duală).
Analogii de insulină cu acţiune rapidă (lispro, aspart, glulizină), indiferent de locul injectării subcutanate au o absorbție mai rapidă, o concentrație maximă crescută instalată rapid și o durată de acțiune mai scurtă în comparație cu insulina rapidă umană.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este necesar, administrarea poate fi imediat după masă.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătățit cu risc scăzut de hipoglicemie (în special severă şi nocturnă).
Analogii de insulină bazală (glargină, detemir, degludec) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără vârf pronunțat de acțiune. Variabilitatea și riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparație cu insulinele umane bazale. Analogii bazali pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cât și în tipul 2 (atât în combinație cu ADO cât și ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina detemir avantajul asupra câștigului ponderal a fost demonstrat constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât și 2.
Analogii premixaţi de insulină, cu acțiune duală conțin atât analogul rapid (lispro şi respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25, 50 şi respectiv 30% alături de insulina cu acțiune prelungită. Prezența analogului rapid (lispro şi respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentrația maximă atinsă rapid, permițând administrarea mai aproape de masă (între 0 și 10 minute înainte/după masă) iar componenta prelungită asigură o durată de acțiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Și acești analogi premixaţi pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cât și în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinație).
Iniţierea insulinoterapiei cu analogi de insulină
Iniţierea insulinoterapiei cu analogi de insulină atât în diabetul zaharat tip 1 cât și cel tip 2 de face de către medicul diabetolog, în urma deciziei acestuia, bazată pe evaluarea complexă a persoanei cu diabet zaharat.
Schimbarea tratamentului insulinic de la insulină umană la analog de insulină se face de către medicul diabetolog și este recomandat a se realiza în următoarele situații:
1. La persoanele cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obţinut, în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic) și a unei complianțe crescute la tratament.
2. In condiții de variabilitate glicemică crescută, documentata, în pofida unui stil de viață adecvat și constant.
3. In caz de hipoglicemii recurente documentate sau asimptomatice în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exerciţiu fizic).
4. Stil de viaţă activ, neregulat: copii, adolescenți, adulți care prin natura activității lor au acest stil de viață activ, neregulat.
Indicații specifice (conform RCP) ale analogilor de insulină la grupuri populaționale speciale sau la anumite grupe de vârstă
1. Copii, adolescenți: Aspart de la >/= 2 ani, Lispro, Glulizină, Glargină, Detemir de la >/= 6 ani, Lispro NPL >/= 12 ani, Degludec>/= 1 an. În cazul în care este preferată mixtura de analog, Aspart 30 >/= 10 ani, Lispro 25, Lispro 50 >/= 12 ani
2. Sarcina: Aspart, Lispro, Lispro 25, 50, Lispro NPL
3. Alăptare: Aspart, Lispro, Lispro 25, 50, Lispro NPL, Aspart 30
hidden
PROTOCOL TERAPEUTIC
Screening-ul diabetului şi prediabetului la adulţii asimptomatici
Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat (DZ)
Criterii de diagnostic pentru prediabet
Depistarea şi diagnosticul diabetului zaharat gestational (DZG)
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)
Clasificarea etiologică și stadială a diabetului
Stabilirea obiectivelor glicemice individualizate
Tratamentul intensiv cu insulină
GHID DE MANAGEMENT AL DIABETULUI ZAHARAT
Diagnosticul şi clasificarea tulburărilor metabolismului glucidic
Prevenţia diabetului zaharat tip 2
Evaluarea pacientului cu diabet zaharat tip 2
Managementul diabetului zaharat tip 2
Managementul bolilor asociate
Complicaţiile microvasculare ale diabetului zaharat
Neuropatia diabetică
Piciorul diabetic
Complicaţiile acute ale diabetului zaharat
Diabetul zaharat tip 1
Tehnologiile noi în diabetul zaharat
Hipoglicemia la pacienţii cu diabet zaharat
Suportul psihologic în diabetul zaharat
Educaţia terapeutică în diabetul zaharat
Diabetul zaharat la vârstnici
Diabetul zaharat şi sarcina
Diabetul zaharat tip 1 la copil şi adolescent
Abordarea pacientului cu diabet zaharat pe perioada spitalizării
Alte aspect importante la pacienţii cu diabet zaharat
Prediabetul
Anexe
Congresul EASD 2022 în desfășurare
Cea de-a 58 întâlnire anuală EASD are loc în format hibrid, între 19 - 23 septembrie, la Stockholm...
Acces deschis la secțiunea 14 (copii și adolescenți) din ADA ”Standards of Medical Care in Diabetes 2022”
”Standardele de îngrijire medicală în diabet” ale Asociației Americane de Diabet (ADA) includ...
Medicul de familie poate include pacienți în Programul Național de Diabet
Prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate...
Au fost aprobate normele tehnice de realizare a programului național de diabet pentru 2022 și 2023
Pentru programul național de diabet noul ordin aduce schimbări importante, menite să crească...
ADA: Standard of Care 2022
Cele mai recente standarde anuale de îngrijire ADA includ modificări ale screening-ului...
20 molecule noi decontate de CNAS
Un număr de 20 de molecule noi care asigură tratamente inovative destinate mai multor arii...
Ghid de management al diabetului zaharat – ediția 2021
Ghidul de management al diabetului zaharat a fost elaborat de către Societatea Română de Diabet,...