Prevenţia diabetului zaharat tip 2

Autor: Lidia Arhire

Home 9 Ghid de management al diabetului zaharat 9 Prevenţia diabetului zaharat tip 2

Motivarea măsurilor preventive

Diabetul zaharat (DZ) tip 2 este o problemă majoră de sănătate publică prin prevalenţa în continuă creştere, complicaţiile cronice, faptul că se constituie în factor de risc major pentru bolile cardiovasculare (BCV) şi generează o povară economică enormă prin costuri directe şi indirecte. Este importantă prevenţia prin optimizarea stilului de viaţă care duce la o reducere semnificativă a sarcinii sociale şi a costurilor economice (1).
Strategiile de prevenţie a DZ tip 2, ca a oricărei boli cronice, pot fi clasificate în patru etape:
– Prevenţia primordială este adaptarea strategiilor în faza de toleranţă normală la glucoză pentru a opri apariţia factorilor de risc;
– Prevenţia primară înseamnă diagnostic/screening în stadiul de prediabet – alterare glicemiei à jeun (AGJ) şi/sau scăderea toleranţei la glucoză (STG) – şi intervenţii active;
– Prevenţia secundară include strategiile care sunt realizate după ce DZ tip 2 a fost detectat pentru a preveni sau întârzia dezvoltarea complicaţiilor cronice ale bolii;
– Prevenţia terţiară se realizează în stadiul în care s-au instalat deja complicaţii, cu scopul de a preveni progresia acestora.
Prevenţia primară este posibilă în stadiul de prediabet, fiind o alegere adecvată şi accesibilă.

Prediabetul

Prediabetul poate fi descris ca un continuum de la normoglicemie, prin înrăutăţirea disglicemiei, spre valorile hiperglicemice diagnostice pentru DZ tip 2. Prediabetul are de 5 ori prevalenţa DZ tip 2. Rata de progresie către DZ tip 2 a persoanelor cu STG este de aproximativ 7% pe an, deci după 10 ani DZ tip 2 se va dezvolta la aproximativ 70% dintre pacienţi (2).
Factorii de risc ai prediabetului sunt aceiaşi ca în cazul DZ tip 2 (3 – 6). Defectele fiziopatologice cunoscute care stau la baza DZ tip 2 sunt recunoscute în starea de prediabet (7): creşterea rezistenţei la insulină şi tulburarea funcţiei celulelor β pancreatice (8 – 11), odată cu creşterea în greutate. Studiile epidemiologice au arătat că prediabetul este un predictor puternic al BCV (12, 13) rezultat şi din studiile DECODE, Funagata Diabetes Study (14) şi San Antonio Heart Study (15). Obezitatea şi supraponderea, factori de risc cunoscuţi pentru DZ tip 2 şi prediabet, au fost, de asemenea, asociaţi cu riscul de BCV (16), la fel dislipidemia aterogenă şi hipertensiunea arterială (17, 18).

Screeningul pentru detectarea prediabetului şi intervenţiile în acest stadiu au cel mai mare potenţial de impact asupra evoluţiei şi tratamentului DZ tip 2 (19).

Studii intervenţionale de prevenţie a progresiei de la prediabet la DZ tip 2

Există dovezi de înaltă calitate, din studii randomizate, controlate, de prevenţie primară, care sprijină eficienţa intervenţiilor în stilul de viaţă în prevenirea/întârzierea evoluţiei prediabetului spre DZ tip 2 şi scăderea BCV (20 – 23). Cea mai puternică dovadă provine din Programul de prevenţie a diabetului (DPP) (24), care a demonstrat că o intervenţie intensivă în stilul de viaţă la persoane cu STG şi care a dus la o scădere în greutate de 5 – 7%, a redus incidenţa DZ tip 2 cu 58% pe parcursul a trei ani. S-a comparat intervenţia asupra stilului de viaţă cu intervenţia medicamentoasă (metformin) şi un grup de control (placebo) timp de peste 2,8 ani. Fiecare grup analizat a avut un beneficiu mai mare la intervenţia asupra stilului de viaţă decât de la metformin (24), la un raport aproape de 2:1. În DPP Outcomes Study (DPPOS) s-a studiat dacă prevenirea diabetului împiedică şi BCV aferentă. S-a arătat că persoanele a căror glicemie a revenit la normal au prezentat o reducere de 56% pe termen lung a incidenţei DZ tip 2 în comparaţie cu cei care au rămas disglicemici (25 – 26). La 27% dintre participanţii care au luat parte la DPP, pe braţul activ, efectele se văd în continuare, şi anume DZ tip 2 este prevenit sau este întârziat cu cel puţin cu 15 ani. Participanţii care au continuat să ia metformin au avut o şi ei întârziere în dezvoltarea diabetului, în comparaţie cu participanţii care au luat placebo (27).

Studiul finlandez de prevenire a diabetului (DPS) (28) a fost primul studiu controlat, randomizat, care a examinat efectul unei intervenţii în stilul de viaţă în prevenirea DZ tip 2. Timp de 3,2 ani, 522 de persoane cu suprapondere/obezitate, cu STG au fost atribuite fie la o intervenţie în stilul de viaţă, fie la un grup de control. Incidenţa DZ tip 2 în grupul de intervenţie a fost mai mică de jumătate din cea observată în cadrul grupului de control (28).

Studiul Da Qing (29) a examinat timp de 6 ani efectul unei diete şi a exerciţiilor fizice la chinezi cu STG (577 adulţi) şi o vârstă medie de 45 de ani. Intervenţia nutriţională a fost asociată cu reducerea cu 31% a riscului de dezvoltare a DZ tip 2, intervenţia prin exerciţiu fizic a prezentat o reducere de 46%, dieta combinată cu exerciţii fizice o reducere cu 42% a DZ tip 2 (29). Urmărirea pe termen lung a studiului Da Qing a demonstrat că prevenirea diabetului prin modificarea stilului de viaţă a fost asociată cu scăderea mortalităţii generale şi cardiovasculare după 23 de ani (30).

Există mai multe ipoteze pentru a explica de ce exerciţiul fizic este eficient în prevenirea progresiei către DZ tip 2. Acestea includ îmbunătăţirea sensibilităţii la insulină, modularea adipocitokinelor, îmbunătăţirea funcţiei celulelor beta, modificări favorabile ale profilurilor lipoproteinelor şi scăderea tensiunii arteriale (31, 32).

Intervenţii asupra stilului de viaţă

Scăderea ponderală

Persoanele cu prediabet au, de obicei, obezitate androidă (grăsime viscerală) care favorizează inflamaţia şi rezistenţa la insulină, ceea ce creşte semnificativ riscul de DZ tip 2 (33). Pierderea, chiar minoră, în greutate poate contribui la reducerea acestui risc, pentru fiecare kilogram pierdut riscul de diabet a scăzut cu 16% (34). Schimbarea greutăţii medii la subiecţii rămaşi normoglicemici faţă de cei care au progresat către prediabet a fost 2,6 kg faţă de 5,2 kg în timpul unei urmăriri de 6 ani (6). Alegerea unui mod de alimentare pe termen lung este esenţială pentru pierderea în greutate (24, 34, 35). Modelele alimentare sănătoase, sărace în calorii, trebuie încurajate (36). Un model alimentar care poate fi de ajutor pentru cei cu prediabet este dieta mediteraneană (37 – 40). Cercetări suplimentare, pentru persoanele cu prediabet, sunt necesare în ceea ce priveşte dietele de slăbire cu aport scăzut de glucide (41). Scăderea ponderală ar trebui să fie de 5 – 7% din greutate în timp de 3 luni, în caz contrar alte măsuri terapeutice, inclusiv chirurgia bariatrică, trebuie luate în calcul. Chirurgia bariatrică produce o pierdere semnificativă în greutate şi conduce la o inversare de la starea disglicemică la starea glicemică normală şi reducerea ratei incidenţei DZ tip 2 la cei cu prediabet şi obezitate morbidă (42 – 45).

Nutriţia

Terapia comportamentală structurată de pierdere în greutate, care include mese reduse caloric şi activitate fizică planificată, este importantă mai ales pentru cei cu risc înalt de dezvoltare a DZ tip 2, care au suprapondere sau obezitate (24, 46, 47). Persoanele cu prediabet au adesea alţi factorii de risc, inclusiv hipertensiune arterială şi dislipidemie (48) şi sunt cu risc crescut de BCV (49). Dieta mediteraneană este atrăgătoare ca o recomandare nutriţională specifică asupra obiectivelor cardiometabolice. Rezultatele studiului intervenţional PREDIMED pentru prevenirea primară a BCV au arătat o reducere cu 40% a incidenţei DZ tip 2 la participanţii repartizaţi la o dietă mediteraneană suplimentată cu ulei de măsline extra-virgin, în comparaţie cu cei alocaţi unei diete de control cu conţinut scăzut de grăsimi (38, 50). Dieta mediteraneană sa dovedit a duce la o pierdere în greutate mai mare, împreună cu îmbunătăţirea markerilor de inflamaţie, comparativ cu consilierea generală a stilului de viaţă (14 kg vs. 3 kg, p < 0,001) (51).

Următoarele indicaţii detaliate ar putea fi date:

– Eliminarea/limitarea zahărului şi a glucidelor rafinate din dietă
Consumul alimentelor cu conţinut ridicat de glucide şi de zahăr rafinat, băuturile îndulcite cu zahăr cresc glicemia şi insulinemia, ceea ce poate duce creşterea riscului de DZ tip 2 (52). Mai mult, înlocuirea lor cu alimente cu indice glicemic mic poate ajuta la reducerea riscului (53 – 55). S-a constatat că persoanele cu cel mai mare aport de glucide cu absorbţie rapidă au o şansă cu 40% mai mare de a dezvolta diabet decât cele cu consum mai scăzute (41, 56, 57).

– Diete cu un aport foarte scăzut de glucide
Dietele cu un aport scăzut de glucide au dovezi puternice în favoarea lor, scad constant nivelul glicemiei, cresc sensibilitatea la insulină şi reduc alţi factori de risc pentru DZ tip 2 (58, 59). La persoanele prediabetice care, timp de 12 săptămâni, au consumat fie o dietă cu conţinut scăzut de grăsimi, fie cu conţinut scăzut de glucide, glicemia a scăzut cu 12%, iar insulinemia cu 50% în grupul cu aport scăzut de glucide, iar în grupul cu conţinut scăzut de grăsimi, glicemia a scăzut doar cu 1%, iar insulinemia cu 19% (60).

– Dimensiunile porţiilor
Scăderea dimensiunilor porţiilor poate ajuta la prevenirea creşterilor glicemiei şi ale insulinemiei. Studii efectuate pe pacienţi cu prediabet au descoperit că, la cei la care s-a redus mărimea porţiilor alimentare şi s-au practicat şi alte comportamente nutriţionale sănătoase, riscul de a dezvolta diabet a fost cu 46% mai mic faţă de cei la care nu s-au implementat modificări în stilul de viaţă (61, 62).

– Dietele bogate în fibre
Studiile efectuate la persoanele cu obezitate, vârstnice şi cu prediabet au arătat că dietele bogate în fibre ajută la menţinerea nivelului scăzut al glicemiei şi al insulinemiei (63), prin încetinirea ritmului absorbţiei alimentelor şi echilibrarea microbiotei intestinale (64). Majoritatea alimentelor vegetale neprocesate conţin fibre, cu accent pe cereale integrale, leguminoase, fructe de pădure (65), legume, mai puţin alimentele rafinate şi procesate (52, 66, 67).

– Optimizarea nivelurilor de vitamina D
Studiile au descoperit că persoanele ale căror niveluri sangvine de vitamină D sunt scăzute (≥ 30 ng/ml) au un risc mai mare pentru toate tipurile de diabet (68). Persoanele cu cel mai ridicat nivel sangvin al vitaminei D au o probabilitate cu 43% mai mică de a dezvolta DZ tip 2 faţă de cele cu cel mai scăzut nivel (69). Atunci când persoanele deficiente iau suplimente de vitamina D (2.000 – 4.000 UI de vitamina D zilnic), riscul de diabet se reduce semnificativ (70). Sursele alimentare bune de vitamina D includ peştele gras, uleiul de ficat de cod, dar şi expunerea la soare este un element important pentru asigurarea unui nivel optim de vitamina D.

– Scăderea aportului de alimente procesate
Studiile sugerează că reducerea alimentelor rafinate, înalt procesate poate contribui la scăderea riscului de diabet (52, 71). Acest lucru se poate datora parţial efectelor protectoare ale alimentelor integrale, cum ar fi nucile, legumele, fructele şi alte vegetale (72).

– Recomandarea consumului de apă
Apa este cea mai naturală băutură. Cercetările efectuate au arătat că nici băuturile îndulcite artificial, nici sucurile de fructe nu au fost eficiente pentru prevenirea diabetului (73, 74). Adulţii cu suprapondere care au înlocuit băuturile carbogazoase dietetice cu apă (de la robinet) au înregistrat o scădere a rezistenţei la insulină, a glicemiei şi a insulinemiei
(75).

– Consumul de cafea sau ceai
Cercetările sugerează că includerea cafelei sau a ceaiului în dietă poate ajuta în prevenţia diabetului. Studiile au raportat că un consum zilnic de cafea a redus riscul de DZ tip 2 cu 8 – 54%, cu cel mai mare efect la persoanele cu cel mai mare consum (76, 77). Cafeaua şi ceaiul conţin antioxidanţi (polifenoli) care pot interveni în prevenţia diabetului.
Ceaiul verde conţine un compus antioxidant unic numit galat de epigalocatechină (EGCG) care s-a dovedit că acţionează la nivel hepatic şi creşte sensibilitatea la insulină (78).

– Unele plante naturale
Există câteva plante care pot ajuta la creşterea sensibilităţii la insulină şi la reducerea probabilităţii de progresie a diabetului. Curcumina este o componentă a turmericului (ingredientul principal din curry). Are proprietăţi antiinflamatorii puternice şi a fost folosit în India timp de secole ca parte a medicinei ayurvedice. Există dovezi că poate scădea rezistenţa la
insulină şi reduce riscul de progresie a diabetului (79, 80). Berberina se găseşte în mai multe ierburi şi a fost folosită în medicina tradiţională chineză de mii de ani. Studiile au arătat că berberina combate inflamaţia şi este la fel de eficientă în scăderea glicemiei ca metforminul (81).

– Renunţarea la fumat
Fumatul creşte riscul de DZ tip 2 în medie cu 44%, chiar cu 61% la persoanele care fumează mai mult de 20 de ţigarete zilnic (82, 83). După cinci ani de la renunţarea la fumat, riscul s-a redus cu 13% şi după 20 de ani foştii fumători au avut acelaşi risc ca persoanele care nu au fumat niciodată (84).

Exerciţiul fizic/Evitarea comportamentelor sedentare

Inactivitatea fizică este cea mai mare problemă de sănătate globală (85). Persoanele care efectuează activităţi care consumă energie de 1,5 MET sau mai puţin, pot fi considerate sedentare. Cercetările arată că numai 21% dintre adulţi îndeplinesc recomandările privind activitatea fizică, în timp ce mai puţin de 5% efectuează 30 de minute de activitate fizică pe zi (86). Inactivitatea fizică poate creşte riscul supraponderii şi al obezităţi, al sindromului metabolic, al DZ tip 2 (87, 88), al sarcopeniei şi al osteoporozei. Activitatea fizică este definită larg ca o “acţiune musculară amplă de mişcare a corpului” (89) şi poate lua diferite sensuri în funcţie de contextul cultural şi socio-economic. “Activitatea fizică” (Physical activity), “exerciţiul fizic” (exercise) şi “condiţia fizică” (physical fitness) sunt termeni care descriu concepte diferite, deşi sunt adesea confundate unul cu celălalt, termenii fiind folosiţi uneori interschimbabil. Activitatea fizică intensă şi cea sportivă trebuie însă atent supravegheate, gradate, pentru a fi în concordanţă cu antrenamentul şi capacitatea funcţională a fiecăruia (90). Activitatea fizică de intensitate moderată de 150 minute/săptămână, cum ar fi mersul rapid pe jos, a prezentat efecte benefice la cei cu prediabet (24). Activitatea fizică de intensitate moderată îmbunătăţeşte sensibilitatea la insulină şi reduce grăsimea abdominală la copii şi adulţi tineri (91). Aceste tipuri de activităţi pot fi activitate aerobă, dar şi antrenamentul de rezistenţă (92 – 96). Efectele exerciţiului par să se extindă la prevenirea diabet zaharat gestaţional (97). Intervenţiile asistate de tehnologie (smartphone şi aplicaţii bazate pe web şi telehealth) pot schimba efectiv stilul de viaţă, reduce greutatea şi, prin urmare, scădea riscul de DZ (1, 98 –
102). Includerea activităţii fizice în programele generale de pierdere în greutate şi de reducere a riscului de diabet în medicina primară are potenţialul de a economisi costuri şi timp (103 – 105).

Intervenţiile farmacologice

Metforminul, inhibitorii de α-glucozidază, agoniştii receptorilor glucagon-like peptide 1 (GLP-1), tiazolidinedionele şi multe preparate utilizate în tratamentul DZ tip 2, precum şi medicamente utilizate pentru scăderea ponderală au fost folosite în studii de cercetare la cei cu prediabet pentru diminuarea incidenţei DZ tip 2 (13, 24, 106 – 111). Niciunul dintre aceste medicamente nu a primit aprobarea FDA (Food and Drug Administration) ca administrare specială pentru prevenţia DZ tip 2. Metforminul are cele mai multe dovezi în acest sens (112) şi a demonstrat siguranţă pe termen lung ca terapie farmacologică pentru prevenirea diabetului (110). Metforminul a fost, în general, mai puţin eficient decât modificarea stilului de viaţă în DPP şi DPPOS, deşi diferenţele între grupuri au scăzut în timp şi metforminul poate economisi costuri pe o perioadă de 10 ani (110). A fost la fel de eficient ca modificarea stilului de viaţă la participanţii cu IMC ≥ 35 kg/m2 , dar nu semnificativ mai bun decât placebo la cei peste 60 de ani (24). În DPP, pentru femeile cu istoric de diabet gestaţional, metforminul şi stilul de viaţă modificat intensiv au redus cu 50% riscul de diabet (113) şi ambele intervenţii au rămas extrem de eficiente pe parcursul unei perioade de urmărire de 10 ani (114). Pe baza descoperirilor din DPP, metforminul ar trebui recomandat ca o opţiune pentru persoane cu risc ridicat (de exemplu, cei cu istoric de diabet gestaţional sau cei cu IMC ≥ 35 kg/m2 ). Este de luat în considerare monitorizarea nivelurilor de vitamina B12 la cei care iau metformin cronic pentru a verifica un posibil deficit (115). Există studii care arată beneficii potenţiale dintr-o varietate de farmacoterapii diferite (5). S-a constatat că pioglitazona scade riscul de diabet cu ~ 70% la subiecţii cu obezitate şi prediabet în studiul ACTNOW (13, 116). Studii randomizate controlate, pertinente, au demonstrat o scădere semnificativă a progresiei prediabetului către diabet: STOPNIDDM (reducere de risc de 25%), Xendos (reducere risc de 45%), DREAM (reducere risc 62%), CANOE (reducere risc 26%) şi braţul Valsartan din studiul NAVIGATOR (reducere risc de 14%) (18, 107, 117 – 119).

Educaţia pentru automanagement şi sprijin

Standardele pentru autogestionarea diabetului, educaţie şi sprijin se pot aplica şi la persoanele cu prediabet. În prezent, există bariere semnificative în calea furnizării educaţiei de automanagement persoanelor cu prediabet care să poată preveni sau întârzia dezvoltarea DZ (47, 120), unele dintre acestea fiind costurile. Integrarea asistenţei primare cu sănătatea publică în prevenţia DZ tip 2 este o necesitate. Imensa povară a sănătăţii publice impusă de DZ justifică acţiuni la nivel populaţional (121). Prevenirea DZ tip 2 prin modificarea stilului de viaţă poate produce şi alte efecte benefice (reducerea riscului BCV şi anumite tipuri de cancer). Cei mai mulţi dintre factorii determinanţi ai aportului caloric, ai gestionării greutăţii şi ai activităţii fizice sunt prea puţin influenţabili de către medicii specialişti, aceşti factori fiind mai accesibili celor care se ocupă de medicina primară şi de sănătatea publică. Politicile la nivelul comunităţii pot fi mai eficiente din punctul de vedere al costurilor, cu un grad mai mare de impact asupra populaţiei generale şi pot crea sinergie cu stilul de viaţă structurat şi cu intervenţiile de farmacoterapie adaptate persoanelor cu risc ridicat (103). Prevenirea DZ tip 2 trebuie să fie integrată într-un program major intersectorial care să abordeze prevenirea altor tulburări legate de stilul de viaţă, cum ar fi BCV şi unele forme de cancer.

Bibliografie

1. Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: 323-332.

2. Jarrett RJ, Keen H, McCartney P. The Whitehall study: ten year follow-up report on men with impaired glucose tolerance with reference to worsening of diabetes and predictors of death. Diabet Med 1984; 1: 279-283.

3. Vazquez G, Duval S, Jacobs DR, et al. Comparison of body mass index, waist circumference, and waist/hip ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis. Epidemiol Rev 2007; 29: 115-128.

4. Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386: 2287-2323.

5. Tabák AG, Herder C, Rathmann W, et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet 2012; 379: 2279-2290.

6. Defronzo RA, Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009; 58: 773-795.

7. Halban PA, Polonsky KS, Bowden DW, et al. Beta-cell failure in type 2 diabetes: postulated mechanisms and prospects for prevention and treatment. Diabetes Care 2014; 37: 1751-1758.

8. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulin secretory
dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. J Clin Invest
1999; 104: 787-794.
9. Kitabchi AE, Temprosa M, Knowler WC, et al. The Diabetes Prevention Program Research
Group. Role of insulin secretion and sensitivity in the evolution of type 2 diabetes in the diabetes
prevention program: effects of lifestyle intervention and metformin. Diabetes 2005; 54: 2404-
2414.
10. Mitrakou A, Kelley D, Mokan M, et al. Role of reduced suppression of glucose production
and diminished early insulin release in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 1992; 326: 22-
29.
11. Meigs JB, D’Agostino RB Sr, Nathan DM, et al. Longitudinal association of glycemia and
microalbuminuria: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care 2002; 25: 977-983.
12. Golledge J, Quigley F, Velu R, et al. Association of impaired fasting glucose diabetes and
their management with the presentation outcome of peripheral artery disease: a cohort study.
Cardiovasc Diabetol 2014; 13: 147.
13. DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, et al. ACT NOW Study. Pioglitazone for
diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2011; 364: 1104-1115.
14. Zhang L, Qiao Q, Tuomilehto J, et al. DECODE Study Group. The impact of
dyslipidaemia on cardiovascular mortality in individuals without a prior history of diabetes in the
DECODE Study. Atherosclerosis 2009; 206: 298-302.
15. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, et al. Cardiovascular risk factors in confirmed
prediabetic individuals. Does the clock for coronary heart disease start ticking before the onset of
clinical diabetes? JAMA 1990; 263: 2893-2898.
16. Liu T. A Comparison of Biological and Physical Risk Factors for Cardiovascular Disease
in Overweight/Obese Individuals with and Without Prediabetes. Clin Nurs Res 2016; 26(6): 1-
20.
17. Li C, Ford E, Zhao G, et al. Prevalence of pre-diabetes and its association with clustering
of cardiometabolic risk factors and hyperinsulinemia among U.S. adolescents: National Health
and Nutrition Examination Survey 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 342-347.
18. Navigator Study Group. Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular
events. N Engl J Med 2010; 362: 1477-1490.
19. Brannick B, Dagogo-Jack S. Prediabetes and Cardiovascular Disease: Pathophysiology
and Interventions for Prevention and Risk Reduction. Endocrinol Metab Clin North Am 2018;
47(1): 33-50.
20. Diabetes Prevention Program Research Group . Long-term effects of lifestyle intervention
or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up:
the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(11):
866-875.
21. Gilinsky AS, Kirk AF, Hughes AR, et al. Lifestyle interventions for type 2 diabetes
prevention in women with prior gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis of
behavioural, anthropometric and metabolic outcomes. Prev Med Rep 2015; 2: 448-461.
22. Howells L, Musaddaq B, McKay AJ, et al. Clinical impact of lifestyle interventions for the
prevention of diabetes: an overview of systematic reviews. BMJ Open 2016; 6: e013806.
23. Baker MK, Simpson K, Lloyd B, et al. Behavioral strategies in diabetes prevention
programs: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91:
1-12.
24. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research
Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N
Engl J Med 2002; 346(6): 393-403.
25. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual
blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in
61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-1913.
26. Perreault L, Temprosa M, Mather KJ, et al.; The Diabetes Prevention Program Research
Group. Regression from prediabetes to normal glucose regulation is associated with reduction in
cardiovascular risk: results from the Diabetes Prevention Program outcomes study. Diabetes
Care 2014; 37: 2622-2631.
27. Ely EK, Gruss SM, Luman ET, et al. A national effort to prevent type 2 diabetes:
participant level evaluation of CDC’s National Diabetes Prevention Program. Diabetes Care
2017; 40: 1331- 1341.
28. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study
(DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care
2003; 26(12): 3230-3236.
29. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in
people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care
1997; 20(4): 537-544.
30. Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes
incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing
Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 474-
480.
31. Devlin JT, Hirshman M, Horton ED, Horton ED. Enhanced peripheral and splanchnic
insulin sensitivity in NIDDM after single bout of exercise. Diabetes 1987; 36: 434-439.
32. King DS, Baldus PJ, Sharp RL, et al. Time course for exercise-induced alterations in
insulin action and glucose tolerance in middle-aged people J Appl Physiol 1995; 78: 17-22.
33. Neeland IJ, Turer AT, Ayers CR, et al. Dysfunctional Adiposity and the Risk of
Prediabetes and Type 2 Diabetes in Obese Adults. JAMA 2012; 308(11): 1150-1159.
34. Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, et al., for the Diabetes Prevention Program
Research Group. Effect of Weight Loss With Lifestyle Intervention on Risk of Diabetes.
Diabetes Care 2006; 29(9): 2102-2107.
35. Beavers KM, Case LD, Blackwell CS, et al. Effects of weight regain following intentional
weight loss on glucoregulatory function in overweight and obese adults with pre-diabetes. Obes
Res Clin Pract 2015; 9(3): 266-271.
36. Nathan DM, Barrett-Connor E, Crandall JP, et al. Long-term effects of lifestyle
intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-
year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol
2015; 3: 866- 875.
37. Salas-Salvad´o J, Bull´o M, Babio N, et al.; PREDIMED Study Investigators. Reduction in
the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus
nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011; 34: 14-19.
38. Salas-Salvad´o J, Guasch-Ferr´e M, Lee C-H, et al. Protective effects of the Mediterranean
diet on type 2 diabetes and metabolic syndrome. J Nutr 2016; 146: 920S-927S.
39. Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, et al. Effects on health outcomes of a Mediterranean
diet with no restriction on fat intake: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med
2016; 165: 491-500.
40. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad ´o J, et al.; PREDIMED Study Investigators. Primary
prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin
olive oil or nuts. N Engl J Med 2018; 378: e34.
41. Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Longterm low-carbohydrate diets and type 2
diabetes risk: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Gen Fam Med
2016; 17: 60-70.
42. Carlsson LMS, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2
diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2012; 367(8): 695-704.
43. O’Brien P, McDonald L, Anderson M, et al. Long term outcomes after bariatric surgery:
Fifteen year follow up after gastric banding and a systematic review of the literature. Annals of
Surgery 2013; 257: 87-94.
44. Lee PC, Tan HC, Pasupathy S, et al. Effectiveness of bariatric surgery in diabetes
prevention in high-risk Asian individuals. Singapore Med J 2018; 59(9): 472-475.
45. Carlsson LMS, Sjoholm K, Karlsson C, et al. Long-term incidence of microvascular
disease after bariatric surgery or usual care in patients with obesity, stratified by baseline
glycaemic status: a post-hoc analysis of participants from the Swedish Obese Subjects study.
Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(4): 271-279.
46. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study
Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: followup of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
47. Parker AR, Byham-Gray L, Denmark R, Winkle PJ. The effect of medical nutrition
therapy by a registered dietitian nutritionist in patients with prediabetes participating in a
randomized controlled clinical research trial. J Acad Nutr Diet 2014; 114: 1739-1748.
48. Ali MK, Bullard KM, Saydah S, et al. Cardiovascular and renal burdens of prediabetes in
the USA: analysis of data from serial cross-sectional surveys, 1988-2014. Lancet Diabetes
Endocrinol 2018; 6: 392-403.
49. Huang Y, Cai X, Mai W, et al. Association between prediabetes and risk of cardiovascular
disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; 355: i5953.
50. Mozaffarian D, Marfisi R, Levantesi G, et al. Incidence of new-onset diabetes impaired
fasting glucose in patients with recent myocardial infarctionthe effect of clinical lifestyle risk
factors. Lancet 2007; 370: 667-675.
51. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, et al. A journey into a Mediterranean diet and
type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015; 5(8): e008222.
52. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes:
dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014; 383(9933): 1999-2007.
53. Weeratunga P, Javasinghe S, Perera Y, et al. Per capita sugar consumption and prevalence
of diabetes mellitus–global and regional associations. BMC Public Health 2014; 14: 186.
54. Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH. The Relationship of Sugar to Population-Level
Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated CrossSectional Data. PLoS ONE
2013; 8(2): e57873.
55. Maki KC, Phillips AK. Dietary substitutions for refined carbohydrate that show promise
for reducing risk of type 2 diabetes in men and women. J.Nutr 2015; 145(1): 159S-163S.
56. Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, et al. Glycemic index, glycemic load, and
chronic disease risk–a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr 2008; 87(3): 627-
637.
57. International Diabetes Federation. Dietary Recommendations to Reduce the Risk of Type
2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2014 in International Diabetes Federation. IDF
Diabetes Atlas – 8th Edition. Ch.1 pp 22. http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html.
58. Gower BA, Goss AM. A lower-carbohydrate, higher-fat diet reduces abdominal and
intermuscular fat and increases insulin sensitivity in adults at risk of type 2 diabetes. J Nutr 2015;
145(1): 177S-183S.
59. Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A Randomized Pilot Trial of a Moderate
Carbohydrate Diet Compared to a Very Low Carbohydrate Diet in Overweight or Obese
Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus or Prediabetes. PLoS ONE 2014; 9(4): e91027.
60. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, et al. Carbohydrate restriction has a more favorable
impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids 2009; 44(4): 297-309.
61. Ram J, Selvam S, Snehalatha C, et al. Improvement in diet habits, independent of physical
activity helps to reduce incident diabetes among prediabetic Asian Indian men. Diabetes Res
Clin Pract 2014; 106(3): 491-495.
62. Melanson KJ, Summers A, Nguyen V, et al. Body composition, dietary composition, and
components of metabolic syndrome in overweight and obese adults after a 12-week trial on
dietary treatments focused on portion control, energy density, or glycemic index. Nutr J 2012;
11: 57.
63. Dodevska MS, Sobajic SS, Djordjevic PB, et al. Effects of total fibre or resistant starchrich diets within lifestyle intervention in obese prediabetic adults. Eur J Nutr 2016; 55(1): 127-
137.
64. Weickert MO, Pfeiffer AF. Metabolic effects of dietary fiber consumption and prevention
of diabetes. J Nutr 2008; 138(3): 439-442.
65. Mursu J, Virtanen JK, Tuomainen T-P, et al. Intake of fruit, berries, and vegetables and
risk of type 2 diabetes in Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study.
Am J Clin Nutr 2014; 99: 328-333.
66. Jacobs S, Harmon BE, Boushey CJ, et al. A priori-defined diet quality indexes and risk of
type 2 diabetes: the Multiethnic Cohort. Diabetologia 2015; 58: 98-112.
67. Chiuve SE, Fung TT, Rimm EB, et al. Alternative dietary indices both strongly predict risk
of chronic disease. J Nutr 2012; 142: 1009-1018.
68. Gao S, Han L, Fu J, et al. Vitamin D Levels Are Associated with Risk Factors for Type 2
Diabetes and Metabolic Syndrome in Chinese Youths. Diabetes 2018; 67(Supplement 1).
69. Mitri J, Muraru MD, Pittas AG. Vitamin D and type 2 diabetes: a systematic review. Eur J
Clin Nutr 2011; 65(9): 1005-1015.
70. Dutta D, Mondal SA, Choudhuri S, et al. Vitamin-D supplementation in prediabetes
reduced progression to type 2 diabetes and was associated with decreased insulin resistance and
systemic inflammation: An open label randomized prospective study from Eastern India.
Diabetes Res Clin Pract 2014; 103(3): e18-23.
71. Maghsoudi Z, Ghiasvand R, Salehi-Abargouei A. Empirically derived dietary patterns and
incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis on prospective
observational studies. Public Health Nutr 2016; 19(2): 230-241.
72. Xi P, Liu RH. Whole food approach for type 2 diabetes prevention. Mol Nutr Food Res
2016; 60(8): 1819-1836.
73. Imamura F, O’Connor L, Ye Z, et al. Consumption of sugar sweetened beverages,
artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic
review, metaanalysis, and estimation of population attributable fraction. Br J Sport Med 2016;
50(8): 496- 504.
74. Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Sweetened beverage intake and risk of
latent autoimmune diabetes in adults (LADA) and type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2016;
175(6): 605- 614.
75. Madid A, Taylor MA, Delavan A, et al. Effects on weight loss in adults of replacing diet
beverages with water during a hypoenergetic diet: a randomized, 24-wk clinical trial. An J Clin
Nutr 2015; 102(6): 1305-1312.
76. van Dam RM, Hu FB. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic
review. JAMA 2005; 294(1): 97-104.
77. Iso H, Date C, Wakai K, et al.; JACC Study Group. The relationship between green tea
and total caffeine intake and risk for self-reported type 2 diabetes among Japanese adults. Ann
Intern Med 2006; 144(8): 554-562.
78. Liu K, Zhou R, Wang B, et al. Effect of green tea on glucose control and insulin
sensitivity: a meta-analysis of 17 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2013; 98(2): 340-
348.
79. Jimenez-Osorio AS, Monroy A, Alavez S. Curcumin and insulin resistance-Molecular
targets and clinical evidences. Biofactors 2016; 42(6): 561-580.
80. Chuengsamarn S, Rattanamongkolgul S, Luechapudiporn R, et al. Curcumin extract for
prevention of type 2 diabetes. Diabetes Care 2012; 35(11): 2121-2127.
81. Wang H, Zhu C, Ying Y, et al. Metformin and berberine, two versatile drugs in treatment
of common metabolic diseases. Oncotarget 2018; 9(11): 10135-10146.
82. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a
systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298(22): 2654-2664.
83. Pan A, Wang Y, Talaei M, et al. Relation of active, passive, and quitting smoking with
incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol
2015; 3(12): 958-967.
84. Wannamethee SG, Shaper AG, Perry IJ, British Regional Heart Study. Smoking as a
modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2001; 24(9): 1590-
1595.
85. Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J
Sports Med 2009; 43(1): 1-2.
86. Tremblay MS, Aubert S, Barnes JD, et al., on behalf of SBRN Terminology Consensus
Project Participants. Sedentary Behavior Research Network (SBRN) – Terminology Consensus
Project process and outcome. Int J Behav Nutr Physical Activity 2017; 14: 75.
87. Dempsey PC, Owen N, Yates TE, et al. Sitting Less and Moving More: Improved
Glycaemic Control for Type 2 Diabetes Prevention and Management. Curr Diab Rep 2016;
16(11): 114.
88. Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, et al. Sedentary time in adults and the association
with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis.
Diabetologia 2012; 55(11): 2895-2905.
89. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GH. Physical activity, exercise, and physical
fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985; 100(2):
126-131.
90. Berge HM, Clarsen B Striking the balance between too little and too much physical
activity. Br J Sports Med 2015; 49: 701.
91. Fedewa MV, Gist NH, Evans EM, Dishman RK. Exercise and insulin resistance in youth:
a metaanalysis. Pediatrics 2014; 133: e163-e174.
92. Diabetes Prevention Program Research Group. The Diabetes Prevention Program (DPP):
description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002; 25(12): 2165-2171.
93. Sigal RJ, Alberga AS, Goldfield GS, et al. Effects of aerobic training, resistance training,
or both on percentage body fat and cardiometabolic risk markers in obese adolescents: the
healthy eating aerobic and resistance training in youth randomized clinical trial. JAMA Pediatr
2014; 168: 1006-1014.
94. Thorp AA, Kingwell BA, Sethi P, et al. Alternating bouts of sitting and standing attenuate
postprandial glucose responses. Med Sci Sports Exerc 2014; 46: 2053-2061.
95. Healy GN, Dunstan DW, Salmon J, et al. Breaks in sedentary time: beneficial associations
with metabolic risk. Diabetes Care 2008; 31: 661-666.
96. Malin SK, Solomon TP, Blaszczak A, et al. Pancreatic β-cell function increases in a linear
dose-response manner following exercise training in adults with prediabetes. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2013; 305(10): E1248-1254.
97. Russo LM, Nobles C, Ertel KA, et al. Physical activity interventions in pregnancy and risk
of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2015;
125: 576-582.
98. Grock S, Ku J-H, Kim J, Moin T. A review of technology-assisted interventions for
diabetes prevention. Curr Diab Rep 2017; 17: 107.
99. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Translating the Diabetes Prevention Program into an online
social network: validation against CDC standards. Diabetes Educ 2014; 40: 435-443.
100. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Long-term outcomes of a Web-based diabetes prevention
program: 2-year results of a single-arm longitudinal study. J Med Internet Res 2015; 17: e92.
101. Bian RR, Piatt GA, Sen A, et al. The effect of technology-mediated diabetes prevention
interventions on weight: a meta-analysis. J Med Internet Res 2017; 19: e76.
102. Chen F, Su W, Becker SH, et al. Clinical and economic impact of a digital, remotelydelivered intensive behavioral counseling program on Medicare beneficiaries at risk for diabetes
and cardiovascular disease. PLoS One 2016; 11: e0163627.
103. Ackermann RT, Finch EA, Brizendine E, et al. Translating the Diabetes Prevention
Program into the community. The DEPLOY Pilot Study. Am J Prev Med 2008; 35: 357-363.
104. Balk EM, Earley A, Raman G, et al. Combined diet and physical activity promotion
programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk: a systematic review for the
Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 163: 437-451.
105. Li R, Qu S, Zhang P, et al. Economic evaluation of combined diet and physical activity
promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk: a systematic
review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 163: 452-460.
106. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDM
Trail Research Group. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM
randomised trial. Lancet 2002; 359: 2072-2077.
107. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. XENical in the prevention of
Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to
lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27:
155-161.
108. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, et al.; SCALE Obesity Prediabetes NN8022-1839
Study Group. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight
management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017; 389:
1399-1409.
109. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, et al.; DREAM (Diabetes REduction Assessment with
ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the
frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a
randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-1105.
110. Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle
intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the DPP/DPPOS.
Diabetes Care 2012; 35(4): 723-730.
111. Garvey WT, Ryan DH, Henry R, et al. Prevention of type 2 diabetes in subjects with
prediabetes and metabolic syndrome treated with phentermine and topiramate extended release.
Diabetes Care 2014; 37: 912-921.
112. Moin T, Schmittdiel JA, Flory JH, et al. Review of metformin use for type 2 diabetes
prevention. Am J Prev Med 2018; 55: 565-574.
113. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al.; Diabetes Prevention Program Research
Group. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of
metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4774-4779.
114. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al.; Diabetes Prevention Program Research
Group. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes
among women with and without gestational diabetes: the Diabetes Prevention Program
Outcomes Study 10-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 1646-1653.
115. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Diabetes Prevention Program Research
Group. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention
Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 1754-1761.
116. Tripathy D, Schwenke DC, Banerji M, et al. Diabetes Incidence and Glucose Tolerance
after Termination of Pioglitazone Therapy: Results from ACT NOW. J Clin Endocrinol Metab
2016; 101: 2056-2062.
117. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose
treatment the risk of cardiovascular disease hypertension in patients with impaired glucose
tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA 2003; 290: 486-494.
118. Zinman B, Harris SB, Neuman J, et al. Low-dose combination therapy with rosiglitazone
and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised
controlled study. Lancet 2010; 376:103-111.
119. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication)
Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired
glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368:
1096-1105.
120. Butcher MK, Vanderwood KK, Hall TO, et al. Capacity of diabetes education programs
to provide both diabetes self-management education and to implement diabetes prevention
services. J Public Health Manag Pract 2011; 17: 242-247.
121. Green LW, Brancati FL, Albright A, Primary Prevention of Diabetes Working Group.
Primary prevention of type 2 diabetes: integrative public health and primary care opportunities,
challenges and strategies. Family Practice 2012; 29: i13-i23.