Tratamentul farmacologic

Include terapia non-insulinică şi insulinoterapia. (figura 4,tabel 1)

Terapia non-insulinică (antidiabetice orale şi terapii injectabile cu agonişti de receptori de glucagon-like peptide-1- AR GLP-1): indicată în DZ tip 2 şi unele tipuri specifice de diabet

• • În monoterapie
  • În terapie combinată (dublă şi triplă), inclusiv cu AR GLP-1

Insulinoterapia: indicaţie absolută în DZ tip 1, poate fi necesară în DZ tip 2, tipuri specifice de DZ şi DZ gestaţional.

Figura 4. Medicația hipoglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2 : abordare generală. Adaptat şi modificat după [2],[3].

Beneficiile și limitările terapiei antidiabetice

Tabel 1. Antidiabeticele orale, non-insulinice şi insulina*.

Medicația hipoglicemiantă în diabetul zaharat de tip 2: abordare generală

Terapia de linia întâi este reprezentată de Metformin și măsuri extinse de stil de viață, inclusiv gestionarea greutății și exercițiile fizice. Pentru a evita efectul de inerție clinică, se reevaluează și ajustează terapia la 3 sau 6 luni.

Dacă există semne sugestive de risc înalt de BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotică) manifestată clinic, BCR (boală cronică de rinichi) sau IC (boală cronică de rinichi) există două tipuri de tratamente, indiferent de nivelul inițial al glicemiei ( HbA1c ) sau de valoarea țintă individualizată a glicemiei (HbA1c).

În cazul în  care pacientul cu vârsta de peste 55 de ani are o boală cardiovasculară aterosclerotică (BCVAS), hipertrofie ventriculară stângă (HVS), stenoză coroniană, carotidiană sau a membrelor inferioare, este de preferat să se administreze AR GLP-1 (agoniștii receptorilor de glucagon – like peptide-1), pentru beneficiile aduse pacienților cu boli cardiovasculare,sau IS GLT2, dacă rata de filtrare glomerulară (RFG) este adecvată.

Ulterior, dacă glicemia (HbA1c) este peste valoarea țintă, este necesară intensificarea suplimentară a terapiei pacientului. Dacă este necesară intensificarea suplimentară sau dacă pacientul nu tolerează, în acel moment, AR GLP-1 și/sau iSGLT2, alegeți agenți farmacologici care au demonstrat siguranță CV.

• La pacienții tratați cu AR GLP-1, se are în vedere adăugarea iSGLT2 (inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză), cu beneficii pentru bolile cardiovasculare.
• Se poate adăuga IDPP-4 dacă pacientul nu este tratat cu AR GLP-1.
• De asemenea, pacienții mai pot primi insulină bazală (insulină degludec sau insulină glargin U100) cu beneficii pentru bolile cardiovasculare,
• tiazolidindionă (TZD) sau
• sulfoniluree (SU).

Dacă pacientul are predominat IC (insuficiență cardiacă), BCR (boală renală), unde raportul albumină- creatină din urină este mai mare de 300 mg/g si RGF între 30 și 60 ml/min/1,73 m2, este de preferat tratamentul cu ISGLT2 (inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză), pentru care există dovezi privind ameliorarea insuficienței cardiace (IC) și/ sau amânarea regresiei bolii renale (BCR), în cadrul CVOT (Cardiovascular Outcome Trials), în cazul în care rata de filtrare glomerulară (RFGe) este adecvată.

Sau dacă inhibitorii (iSGLT2) nu sunt tolerați sau sunt contraindicați și RFG (rata de filtrare glomerulară) este cea sub adecvată, se adaugă AR GLP-1 (agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide-1) cu beneficii pentru pacienții cu boli cardiovasculare.

• Dacă în continuare, în urma reevaluarii pacientului, glicemia (HbA1c) este peste valoarea țintă, se evită tiazolidindiona (TZD) în cazul prezenței unei insuficiențe cardiace (IC) și se optează pentru terapii benefice bolilor cardiovasculare.
• În cazul pacienților tratați cu ISGLT2, se are în vedere adăugarea de AR GLP-1 (agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide-1)  cu beneficii pentru pacienții cu boli cardiovasculare.
• Se mai pot adăuga inhibitori DPP-4, și anume, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin, dar în cazul în care pacienții cu insuficiență cardiacă nu sunt tratați cu AR GLP-1 nu se optează pentru saxagliptin.
• De asemenea, medicul mai poate oferi insulină bazală (insulină degludec sau insulină glargin U100) sau
• sulfoniluree (SU).

Dacă valoarea glicemiei (HbA1c) este peste valoarea țintă individualizată se apelează la una dintre cele trei soluții.

Pentru început, este absolut necesar sa se minimizeze incidența hipoglicemiei.   

Dacă glicemia este mai mare decât valoarea țintă, se optează pentru inhibitori DPP-4 și anume, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin, AR GLP-1  (agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide-1), iSGLT2 (inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză) sau tiazolidindionă (TZD).

Dacă în urma reevaluării de către medic, pacietul are glicemia (HbA1c) peste valoarea țintă, se apelează la tiazolidindionă (TZD), iS GLT2 (inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză), AR GLP-1  (agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide-1),  inhibitorii DPP-4 și anume, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin.

Pacientul se examinează la fiecare 3 luni, iar dacă valoarea glicemiei este în continuare peste valoarea țintă, se continuă cu adăugarea altor agenți terapeutici ca mai înainte.

Dacă glicemia este din nou peste valoarea țintă, se are în vedere adăugarea de sulfoniluree (SU) de generație mai nouă cu risc mai mic de hipoglicemie sau de insulină bazală (insulină degludec sau insulină glargin U100) cu risc redus de hipoglicemie.

Dacă pacientul nu are semne sugestive de risc înalt de BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotică) manifestată clinic, BCR (boală cronică de rinichi) sau IC (boală cronică de rinichi) și dacă valoarea glicemiei este peste valoarea țintă individualizată, se procedează după cum urmează.

Este absolut necesar să se minimizeze creșterea în greutate sau să se promoveze scăderea în greutate a pacientului.

Dacă pacientul nu prezintă semne de insuficiență cardiacă sau renală, i se va prescrie AR GLP-1  (agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide-1) sau iS GLT2 (inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză). Se va ține cont de faptul că informațiile de prescriere ale iS GLT2 prezintă diferențe de la o regiune la alta și in funcție de fiecare agent în parte din punct de vedere al nivelului indicat de RFG (rata de filtrare glomerulară) pentru inițierea și continuarea tratamentului.

Ulterior, dacă nivelul glicemiei este peste valoarea țintă, se prescrie AR GLP-1  (agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide-1), benefic pentru bolile cardiovasculare pentru că favorizează scăderea în greutate, și iS GLT2 (inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză).

Dacă după o a treia evaluare, glicemia (HbA1c1c) este peste valoarea țintă, se apelează la terapia cvadruplă, iar dacă iSGLT2 și/sau AR GLP-1 nu sunt tolerați și există contraindicații, , optați pentru regimul farmacologic cu cel mai scăzut risc de creștere ponderală,preferabil iDPP-4, dacă pacientul nu este tratat cu AR GLP-1, alegere bazată pe neutralitatea ponderală.

Dacă iDPP-4 nu sunt tolerați sau sunt contraindicații sau dacă pacientul este deja tratat cu AR GLP-1, medicul adaugă derivat de tiazolidindionă (TZD), sulfoniluree (SU) sau insulină bazală (insulină degludec sau insulină glargin U100).

Dacă pacientul nu are boli cardiovasculare, insuficiențe renale și dacă glicemia este peste valoarea țintă, se ține cont și de costul tratamentului.

Dacă nu există comorbități specifice, boli cardiovasculare, risc redus de hipoglicemie și dacă se evită creșterea în greutate, se are în vedere costul medicamentelor specifice țării și regiunii. În unele țări, agenții din clasa TZD (tiazolidindionei) au un preț relativ mai mare și cei din clasa Idpp-4 au un cost relativ mai mic. Dacă costul tratamentului este un factor major și nu există alte comorbități, se prescrie tiazolidindionă (TZD) sau sulfoniluree (SU).

Dacă în urma reevaluării, valoarea glicemiei pacientului este peste valoarea țință, se optează pentru sulfoniluree (SU) de generație mai nouă în vederea reducerii riscului de hipoglicemie sau tiazolidindionă (TZD), în funcție de preț.

Dacă în urma unei alte evaluări, glicemia pacientului este peste valoarea țintă, se optează pentru insulinoterapie cu insulină bazală cu cel mai mic preț de achiziție sau se are în vedere administrarea de iDPP-4 sau iSGLT2 cu cel mai mic preț de achiziție.