INSULINĂ PREMIXATĂ

Definiţie | Criterii de includere | Doze şi mod de administrare | Monitorizarea tratamentului | Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare | Contraindicaţii | Reacţii adverse | Întreruperea tratamentului | Prescriptori

DEFINIŢIE

CRITERII DE INCLUDERE

Tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat, care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei
glucozei.

Doze şi mod de administrare

a. Doze

1. Doza inițială

– Humulin M3
Doza trebuie stabilită de către medic, în funcţie de necesităţile pacientului.

– NovoMix
Doza de NovoMix 30 se stabileşte individual, în concordanţă cu necesităţile pacientului.

* Diabet zaharat de tip 2
NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. De asemenea, NovoMix 30 poate fi administrat în asociere cu medicamente antidiabetice orale şi/sau agonişti ai receptorului GLP-1. Pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 2, doza iniţială recomandată de NovoMix 30 este de 6 unităţi la micul dejun şi 6 unităţi la cină (masa de seară). De asemenea, tratamentul poate fi inițiat cu 12 unităţi doză unică la cină (masa de seară). Când NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este recomandat să se împartă doza în două părţi egale şi să se efectueze două administrări (una la micul dejun şi una la cină). În cazul în care administrarea NovoMix 30 de două ori pe zi conduce la episoade hipoglicemice diurne recurente, doza matinală poate fi împărţită în doza de dimineaţă şi cea de prânz (administrare de trei ori pe zi).
Se recomandă o reducere a dozei de 20% pentru pacienţii cu un nivel de HbA1c mai mic de 8% atunci când un agonist al receptorului GLP-1 este adăugat la NovoMix 30, pentru a reduce riscul de hipoglicemie. Pentru pacienţii cu o HbA1c mai mare de 8%, trebuie luată în considerare reducerea dozei.

* Diabet zaharat de tip 1
La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0 unitate/kg şi zi. Acest necesar poate fi asigurat total sau parţial de NovoMix 30.

* Vârstnici (≥ 65 ani)
NovoMix 30 poate fi administrat pacienţilor vârstnici; totuşi, există o experienţă limitată privind utilizarea NovoMix 30 în asociere cu medicamente antidiabetice orale la pacienţi cu vârsta peste 75 de ani.

* Insuficiență renală
La pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină aspart ajustate în funcţie de necesităţile individuale.

* Insuficiență hepatică
La pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină aspart ajustate în funcţie de necesităţile individuale.

* Copii și adolescenți
NovoMix 30 poate fi administrat la adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani şi peste când insulina premixată este de preferat. Experienţa clinică este limitată cu NovoMix 30 la copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani. Nu sunt disponibile date referitoare la utilizarea NovoMix 30 la copii cu vârsta sub 6 ani.

* Trecerea de la alte insuline
La transferul pacienţilor de pe tratamentul cu insulină umană bifazică pe NovoMix 30, se va începe cu administrarea aceleiaşi doze şi cu acelaşi regim, apoi se ajustează treptat dozele în funcţie de necesităţile individuale.

– Mixtard
Doza de Mixtard este individuală şi determinată în concordanţă cu necesităţile pacientului.
Necesarul individual zilnic de insulină este cuprins, de regulă, între 0,3 şi 1,0 unitate internațională/kg şi zi.

* Vârstnici (≥ 65 ani)
Mixtard poate fi administrat la pacienţii vârstnici. La pacienții vârstnici, monitorizarea glicemiei trebuie efectuată mai des, iar dozele de insulină trebuie ajustate în funcţie de necesităţile individuale.

* Insuficiență renală
La pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie efectuată mai des iar dozele de insulină umană trebuie ajustate în funcţie de necesităţile individuale.

* Insuficiență hepatică
La pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie efectuată mai des iar dozele de insulină umană trebuie ajustate în funcţie de necesităţile individuale.

* Copii și adolescenți
Mixtard poate fi utilizat la copii şi adolescenţi.

– Trecerea de la alte insuline
În cazul înlocuirii altor insuline cu acțiune lungă sau intermediară, poate fi necesară ajustarea dozei sau a momentului injectării Mixtard.

– Humalog Mix
Doza trebuie stabilită de către medic, în conformitate cu necesarul pacientului.

* Insuficiență renală
Necesarul de insulină poate fi mai mic în cazul insuficienţei renale.

* Insuficiență hepatică
Necesarul de insulină poate fi mai mic la pacienţii cu insuficienţă hepatică, din cauza capacităţii reduse de gluconeogeneză şi a metabolizării reduse a insulinei; cu toate acestea, la pacienţii cu insuficienţă hepatică cronică, creşterea rezistenţei la insulină poate să ducă la creşterea necesarului de insulină.

* Copii și adolescenți
Humalog poate fi utilizat la copii şi adolescenţi.

– Insuman Comb
Nu există reguli fixe privind schema de administrare a dozelor de insulină. Cu toate acestea, adesea, necesarul mediu de insulină este cuprins între 0,5 şi 1,0 UI/kg şi zi. Necesarul metabolic bazal reprezintă 40% până la 60% din necesarul zilnic total.

* Vârstnici (≥ 65 ani)
La vârstnici, deteriorarea progresivă a funcţiei renale poate duce la o scădere constantă a necesarului de insulină.

* Insuficiență renală
La pacienţii cu insuficienţă renală, necesarul de insulină poate fi diminuat datorită metabolizării reduse a insulinei.

* Insuficiență hepatică
La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă, necesarul de insulină poate fi diminuat datorită capacităţii reduse de gluconeogeneză şi metabolizării reduse a insulinei.

2. Ajustări

– NovoMix
Pentru ajustarea dozelor se recomandă următorul ghid de titrare:

* Valoarea glicemiei pre-prandiale – < 4,4 mmol/l, < 80 mg/dl – Ajustarea dozei de NovoMix 30
– 2 unităţi

* Valoarea glicemiei pre-prandiale – 4,4 – 6,1 mmol/l, 80 – 110 mg/dl – Ajustarea dozei de NovoMix 30 – 0 unităţi

* Valoarea glicemiei pre-prandiale – 6,2 – 7,8 mmol/l, 111 – 140 mg/dl – Ajustarea dozei de NovoMix 30 + 2 unităţi

* Valoarea glicemiei pre-prandiale 7,9 – 10 mmol/l, 141 – 180 mg/dl – Ajustarea dozei de NovoMix 30 + 4 unităţi

* Valoarea glicemiei pre-prandiale – > 10 mmol/l, > 180 mg/dl – Ajustarea dozei de NovoMix 30 + 6 unităţi

– Mixtard
Ajustarea dozei poate fi necesară în cazul în care pacienţii cresc activitatea fizică, îşi modifică dieta obişnuită sau în timpul afecțiunilor concomitente.

– Insuman Comb
Îmbunătăţirea echilibrului metabolic poate avea ca rezultat creşterea sensibilităţii la insulină, ducând la scăderea necesarului de insulină. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, dacă se modifică greutatea pacientului, se schimbă stilul de viaţă al pacientului, apar alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

b. Mod de administrare

1. Humulin M3
Humulin M3 în cartuș este indicat doar pentru injectare subcutanată cu un stilou injector reutilizabil (pen). Această formă de prezentare nu trebuie administrată intravenos. Preparatele de insulină se administrează subcutanat la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Locurile de injectare ale preparatului insulinic trebuie schimbate prin rotaţie, în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice; aceeaşi regiune nu trebuie folosită mai frecvent decât, aproximativ, o dată pe lună, pentru a reduce riscul de lipodistrofie și de amiloidoză cutanată. La administrarea injectabilă a oricărui preparat insulinic Humulin trebuie avută grijă să nu se puncţioneze un vas de sânge. După orice administrare de insulină, locul la nivelul căruia s-a efectuat injectarea nu trebuie masat.

2. NovoMix
NovoMix 30 se administrează numai subcutanat, prin injectare în coapsă sau în peretele abdominal. Pot fi utilizate regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate de fiecare dată în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice pentru a reduce riscul de lipodistrofie și amiloidoză cutanată. Influenţa diferitelor locuri de injectare asupra absorbţiei NovoMix 30 nu a fost investigată. Durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi gradul activităţii fizice.
NovoMix 30 prezintă un debut mai rapid al acţiunii decât insulinele umane bifazice şi în general trebuie administrat imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 poate fi administrat la scurt timp după masă.

3. Mixtard
Mixtard se administrează subcutanat în coapsă, în peretele abdominal, regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate de fiecare dată în cadrul aceleiași regiuni anatomice pentru a reduce riscul de lipodistrofie și amiloidoză cutanată. Suspensiile de insulină nu se administrează niciodată intravenos. Injectarea într-un pliu cutanat reduce riscul injectării intramusculare accidentale.
Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbţie mai rapidă față de alte locuri de injectare. Durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică.
O injecţie trebuie urmată în decurs de 30 minute de o masă sau de o gustare care conţine carbohidraţi.

4. Humalog Mix
Produsele Humalog trebuie administrate prin injectare subcutanată.
KwikPen, Junior KwikPen şi Tempo Pen sunt adecvate doar pentru injectare subcutanată. Humalog în cartuș este indicat doar pentru injectare subcutanată cu un stilou injector reutilizabil (pen) Lilly sau o pompă compatibilă pentru perfuzie continuă subcutanată cu insulină (CSII).
Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească același loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună, pentru a reduce riscul de lipodistrofie și de amiloidoză cutanată.
Atunci când se administrează subcutanat, trebuie avut grijă ca la injectarea Humalog să nu se puncţioneze un vas de sânge. După administrare, locul injectării nu trebuie masat.
Dacă este necesar, Humalog poate fi administrat și intravenos, de exemplu: pentru controlul valorilor glicemiei în cursul cetoacidozei, bolilor acute sau pe parcursul perioadelor intra- și post-operatorii.
Humalog 100 unități/ml este disponibil în flacoane dacă este necesară administrarea prin injecție intravenoasă.
Injectarea intravenoasă a insulinei lispro trebuie efectuată urmând regulile uzuale ale injectării intravenoase, de exemplu în bolus intravenos sau printr-un sistem de perfuzie. Este necesară monitorizarea frecventă a glicemiei.

5. Insuman Comb
Insuman Rapid nu trebuie utilizat în pompe pentru insulină externe sau implantate şi nici în pompe peristaltice pentru insulină cu tuburi de silicon.
Insuman Rapid se administrează pe cale subcutanată.
Absorbţia insulinei şi prin urmare, efectul de scădere a glicemiei al unei doze pot varia de la o regiune de injectare la alta (de exemplu peretele abdominal comparativ cu coapsa). În cadrul aceleiaşi regiuni, locurile injectării trebuie alternate de la o injecţie la alta pentru a reduce riscul de lipodistrofie și de amiloidoză cutanată.
De asemenea, Insuman Rapid poate fi administrat şi intravenos. Tratamentul cu insulină administrată intravenos trebuie să se facă, în general, într-o unitate de terapie intensivă sau în condiţii similare de monitorizare şi tratament.

Monitorizarea tratamentului

Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

a. Trasabilitate
Pentru a avea sub control trasabilitatea medicamentelor biologice, numele și numărul lotului medicamentului administrat trebuie înregistrate cu atenție.

b. Hipoglicemie
Condiţiile care pot face ca simptomele precoce de avertizare a hipoglicemiei să fie diferite sau mai puţin pronunţate includ durata îndelungată a diabetului zaharat, insulinoterapia intensificată, neuropatia diabetică sau medicamente, cum sunt beta-blocantele.
Un număr mic de pacienţi, care au prezentat reacţii hipoglicemice după trecerea de la insulina de origine animală la insulina umană, au raportat faptul că simptomele precoce de avertizare a hipoglicemiei au fost mai puţin pronunţate sau diferite de cele prezentate la insulina anterioară.
Reacţiile hipoglicemice sau hiperglicemice necorectate pot să provoace pierderea conştienţei, comă sau deces.

c. Hiperglicemie
Utilizarea unor dozaje inadecvate sau întreruperea tratamentului, în special la diabeticii insulinodependenţi, pot duce la hiperglicemie şi la cetoacidoză diabetică, acestea fiind condiţii potenţial letale.

d. Asociere cu pioglitazonă
Au fost raportate cazuri de insuficienţă cardiacă atunci când pioglitazona a fost administrată în asociere cu insulină în special în cazul pacienţilor care prezintă un risc de apariţie a insuficienţei cardiace. Dacă asocierea este utilizată, pacienţii trebuie observaţi pentru apariţia semnelor şi simptomelor de insuficienţă cardiacă, creştere în greutate şi edeme. Tratamentul cu pioglitazonă trebuie întrerupt dacă apare orice deteriorare în simptomatologia cardiacă.

e. Anticorpi anti-insulină
Tratamentul cu insulină umană poate determina formarea de anticorpi, dar titrul anticorpilor este mai scăzut comparativ cu titrul anticorpilor în cazul administrării de insulină animală purificată.

f. Schimbarea tipului
Schimbarea tipului sau a mărcii de insulină trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Modificări ale concentraţiei, mărcii (fabricantul), tipului, originii (insulină animală, insulină umană sau analog de insulină umană) şi/sau metodei de fabricaţie (ADNr faţă de insulina de provenienţă animală) pot face necesară modificarea dozei. Dacă este necesară ajustarea dozei, aceasta poate surveni de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.

g. Reacţii la locul de injectare
Ca în orice tratament cu insulină, pot apărea reacţii la locul de injectare care includ durere, eritem, urticarie, inflamaţie, echimoze, tumefacţie şi prurit. Schimbarea continuă prin rotaţie a locurilor de injectare în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice reduce riscul de apariţie a acestor reacţii. De regulă, aceste reacţii dispar pe parcursul câtorva zile, până la câteva săptămâni. În cazuri rare, reacţiile la locul de injectare pot necesita întreruperea administrării.

h. Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat
Pacienții trebuie instruiți să alterneze continuu locurile de injectare, pentru a reduce riscul de apariție a lipodistrofiei și amiloidozei cutanate. Există un posibil risc de absorbție întârziată a insulinei sau de reglare insuficientă a glicemiei în urma injectării insulinei în locuri unde au apărut aceste reacții. S-a raportat că schimbarea bruscă a locului de injectare cu o zonă neafectată duce la hipoglicemie. Se recomandă monitorizarea glicemiei după schimbarea locului de injectare dintr-o zonă afectată într-o zonă neafectată și se poate avea în vedere ajustarea dozei de medicament antidiabetic.

i. Afecţiuni intercurente
Afecţiunile intercurente necesită intensificarea supravegherii metabolice. În multe cazuri, sunt indicate determinări ale corpilor cetonici în urină şi adesea este necesară ajustarea dozei de insulină. Necesarul de insulină este adesea crescut. Pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să continue să consume regulat cel puţin o cantitate mică de glucide, chiar dacă nu pot să mănânce decât puţin sau deloc sau varsă, etc. şi nu trebuie niciodată să renunţe complet la insulină.

j. Erori de medicaţie
Au fost raportate erori de medicaţie în care alte forme de prezentare sau alte insuline au fost administrate accidental. Întotdeauna trebuie verificată eticheta insulinei înaintea fiecărei injecţii pentru a evita erorile de medicaţie între insulina umană şi alte insuline.

k. Sodiu
Acest medicament conține sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) pe doză, adică practic “nu conține sodiu”.

l. Interacțiuni cu alte medicamente

1. cresc efectul hipoglicemiant

– antidiabetice orale

– agonişti ai receptorului GLP-1

– inhibitori de monoaminoxidază (IMAO)

– blocante beta-adrenergice
Blocantele beta-adrenergice pot masca simptomele hipoglicemiei.

– inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA)

– salicilaţi

– steroizi anabolizanţi

– sulfonamide

2. scad efectul hipoglicemiant

– contraceptive orale

– tiazide

– glucocorticoizi

– hormoni tiroidieni

– simpatomimetice

– hormon de creştere

– danazol

3. cresc sau scad efectul hipoglicemiant

– octreotidă

– lanreotidă

– alcool etilic

l. Fertilitate, sarcină și alăptare

1. Sarcină
Nu există nici o restricţie legată de tratamentul cu insulină al diabetului zaharat în timpul sarcinii,
deoarece insulina nu traversează bariera feto-placentară. Este esenţial să se menţină un control bun al pacientei tratate cu insulină (diabet insulino-dependent sau de sarcină) pe toată durata sarcinii. De obicei, necesarul de insulină scade în timpul primului trimestru de sarcină şi creşte în timpul trimestrelor doi şi trei. Pacientele cu diabet zaharat trebuie sfătuite să îşi informeze medicul dacă sunt gravide sau intenţionează să rămână gravide. La pacientele gravide care au diabet zaharat este esenţială monitorizarea atentă a glicemiei, precum şi a stării generale de sănătate.

2. Alăptare
Nu se anticipează efecte asupra sugarului. Femeile care alăptează pot necesita ajustarea dozei de insulină şi a dietei.

3. Fertilitate
Studiile privind efectele insulinei umane asupra funcţiei de reproducere la animale nu au evidenţiat nicio reacție adversă asupra fertilității. Insulina lispro nu a indus tulburări de fertilitate în studiile la animale. Studiile privind efectele asupra funcţiei de reproducere la animale nu au evidenţiat nicio diferenţă între insulina aspart şi insulina umană în ceea ce priveşte fertilitatea.

m. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje

Capacitatea de concentrare şi de reacţie a pacientului poate fi afectată datorită hipoglicemiei, hiperglicemiei sau, de exemplu, datorită tulburărilor vizuale. Aceasta poate constitui un risc în situaţiile în care aceste capacităţi au o importanţă deosebită (de exemplu conducerea unui vehicul sau folosirea utilajelor).
Pacienţii trebuie atenţionaţi să-şi ia toate măsurile de precauţie pentru a evita hipoglicemia în timp ce conduc vehicule. Acest aspect este important îndeosebi pentru pacienţii la care simptomele de avertizare a hipoglicemiei sunt reduse sau absente sau care au episoade frecvente de hipoglicemie.
Trebuie evaluat dacă în aceste situaţii sunt recomandabile conducerea de vehicule sau folosirea de utilaje.

Contraindicaţii

a. Hipersensibilitate la substanţa activă

b. Hipersensibilitate la oricare dintre excipienţii enumerați

Reacţii adverse

a. Urticarie

b. Inflamație la locul de injectare

c. Durere la locul de injectare

d. Prurit la locul de injectare

e. Eritem la locul de injectare

f. Edem la locul de injectare

g. Erupţie cutanată tranzitorie

h. Transpiraţii

i. Reacții adverse gastrointestinale

j. Angioedem

k. Dificultăţi în respiraţie

l. Palpitaţii

m. Hipotensiune arterială

n. Şoc

o. Bronhospasm

p. Anticorpi anti-insulină

q. Hipoglicemie
Hipoglicemia este cel mai frecvent raportată reacţie adversă. Poate surveni dacă doza de insulină este prea mare faţă de necesităţi. Hipoglicemia severă poate conduce la pierderea conştienţei şi/sau convulsii şi poate avea ca rezultat afectarea temporară sau permanentă a funcţiilor cerebrale sau chiar decesul. În mod obişnuit simptomele hipoglicemiei apar subit. Acestea pot include transpiraţii reci, paloare rece, fatigabilitate, nervozitate sau tremor, anxietate, senzaţie de oboseală sau slăbiciune neobişnuită, confuzie, dificultăţi de concentrare, somnolenţă, senzaţie exagerată de foame, tulburări de vedere, cefalee, greaţă şi palpitaţii.

r. Retenţie de sodiu

s. Neuropatie periferică (neuropatie dureroasă)

t. Tulburări de refracţie

u. Retinopatie proliferativă

v. Retinopatie diabetică

w. Lipodistrofie
Alternarea continuă a locurilor de injectare din cadrul unei anumite regiuni de injectare poate contribui la reducerea sau prevenirea acestor reacții.

x. Amiloidoză cutanată
Alternarea continuă a locurilor de injectare din cadrul unei anumite regiuni de injectare poate contribui la reducerea sau prevenirea acestor reacții.

y. Supradozaj
Supradozajul insulinei poate determina hipoglicemie severă, uneori de lungă durată şi care poate pune în pericol viaţa pacientului.
Episoadele uşoare de hipoglicemie pot fi tratate, de obicei, prin administrarea orală de glucide. Pot fi necesare ajustări ale schemei de administrare a dozelor medicamentului, dietei sau activităţii fizice.
Episoadele mai severe, cu comă, convulsii sau tulburări neurologice pot fi tratate prin administrare de glucagon intramuscular/subcutanat sau de soluţie concentrată de glucoză intravenos. Pot fi necesare aportul susţinut de glucide şi ţinerea sub observaţie a pacientului, deoarece hipoglicemia poate să reapară după o ameliorare clinică aparentă.

Întreruperea tratamentului

Prescriptori